Rdzeniowy zanik mięśni: są trzy skuteczne terapie

Rdzeniowy zanik mięśni jest rzadką, uwarunkowaną genetycznie chorobą neurodegeneracyjną, prowadzącą do nieodwracalnego uszkodzenia neuronów ruchowych, zlokalizowanych w rdzeniu kręgowym i odpowiedzialnych za prawidłowe funkcjonowanie mięśni. Konsekwencją uszkodzenia neuronów ruchowych jest postępujące osłabienie i zanikanie mięśni. Chorzy na SMA doświadczają 
w związku z tym niedowładów ruchowych oraz zaburzeń połykania i oddychania. W najcięższych przypadkach choroba prowadzi do niewydolności oddechowej i śmierci.

Przełomem, który doprowadził do opracowania leków na SMA, było odkrycie przyczyny tej choroby. W 1990 roku, gdy naukowcy udowodnili, że u podłoża SMA leży zbyt mała produkcja 
w organizmie białka SMN, które jest kluczowe dla funkcjonowania neuronów ruchowych. Informacja genetyczna niezbędna do produkcji białka SMN jest zapisana 
w dwóch, bliźniaczo podobnych, genach SMN1 i SMN2. U zdrowego człowieka zdecydowana większość białka SMN (ponad 90 proc.) jest produkowana na podstawie informacji z genu SMN1, 
a zaledwie niecałe 10 proc. – z genu SMN2, który można określić jako gen zapasowy.

Czytaj więcej

Diagnostyka i terapie

Najdroższy lek świata będzie refundowany w Polsce

Polska rozpoczyna refundację terapią genową. Podawany raz w życiu lek będzie finansowany w ramach Funduszu Medycznego.

U osób chorych na SMA gen SMN1 jest zmutowany i wadliwy na tyle, że produkcja białka SMN z tego genu jest całkowicie zablokowana. Jedynym źródłem białka SMN jest w takim przypadku, jego produkcja 
w oparciu o zapasowy gen SMN2. Jednak ilość białka wytwarzanego z genu SMN2 jest zdecydowania niewystarczająca i nie zaspokaja zapotrzebowania organizmu. Naukowcy zauważyli też, że różne osoby posiadają różną liczbę kopii genu SMN2 – im jest ich więcej, tym pacjent z SMA ma więcej białka SMN, co przekłada się na lepsze funkcjonowanie i lżejszy przebieg choroby. Większość pacjentów 
z SMA1, czyli najcięższym typem choroby, ma zazwyczaj tylko dwie kopie genu SMN2, podczas gdy pacjenci z łagodniejszymi typami SMA mają cztery lub nawet więcej kopii tego genu.

Dzięki tym obserwacjom, uczeni wpadli na pomysł, aby u osób chorych na SMA, u których nie działa gen SMN1, wzmocnić działanie zapasowego genu SMN2, tak aby przejął on rolę zmutowanego genu SMN1. Badania potwierdziły, że dzięki zastosowaniu odpowiednich cząsteczek można zwiększyć efektywność produkcji białka SMN przez gen SMN2.

Nusinersen

Taką cząsteczką jest pierwszy wprowadzony do obrotu lek, przeznaczony do przyczynowego leczenia rdzeniowego zaniku mięśni – nusinersen (Spinraza firmy Biogen). Lek ten został w 2016 roku zarejestrowany w USA, a rok później w Unii Europejskiej. Można go podawać chorym z SMA niezależnie od wieku, typu choroby czy liczby kopii genu SMN2. Nusinersen nie naprawia uszkodzonego genu SMN1, ale dzięki oddziaływaniu na gen zapasowy SMN2 czasowo zwiększa ilość białka SMN w organizmie, co prowadzi do zahamowania postępu choroby, a w wielu przypadkach wręcz do poprawy stanu ruchowego pacjenta oraz innych jego funkcji – połykania, oddychania i mówienia.

Nusinersen jest dosyć dużą cząsteczką, nie przechodzi przez barierę krew-mózg i dlatego musi być podawany bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgowym, co związane jest z koniecznością wykonania punkcji lędźwiowej. Ze względu na okres półtrwania, lek ten musi być podawany regularnie, co cztery miesiące. Nusinersen jest bardzo skuteczny, choć efekty leczenia są oczywiście uzależnione od tego, na jakim etapie choroby zostało ono wdrożone. Małe dzieci, u których nie doszło jeszcze do masowego obumarcia neuronów ruchowych, odzyskują utracone umiejętności, takie jak siadanie, raczkowanie, trzymanie głowy, stanie, a nawet chodzenie. Dzieci, u których leczenie zostaje rozpoczęte jeszcze przed pojawieniem się objawów mogą rozwijać się niemal jak ich zdrowi rówieśnicy. Leczenie nusinersenem przynosi też pozytywne efekty u nastolatków i osób dorosłych, mimo że w ich organizmach choroba wyrządziła już duże szkody. Dorośli pacjenci odzyskują siły, są mniej zmęczeni i przede wszystkim, nie tracą kolejnych funkcji ruchowych.

Od 1 stycznia 2019 roku leczenie nusinersenem jest w Polsce refundowane w ramach programu lekowego. Co ważne, zapisy programu pokrywają się z zapisami rejestracyjnymi Spinrazy, co oznacza, że nie istnieją żadne prawne wykluczenia z programu – lek może być podawany wszystkim polskim pacjentom z potwierdzonym rdzeniowym zanikiem mięśni, bez względu na wiek, masę ciała, typ choroby czy stan funkcjonalny. Program jest realizowany w ponad 30 oddziałach neurologii dziecięcej i neurologii dorosłych, a eksperci podkreślają bardzo dobre efekty stosowanego leczenia.

Problemem jest dokanałowe podawanie leku. Wielu pacjentów z SMA ma deformację kręgosłupa, która bardzo utrudnia wkłucie dolędźwiowe lub z powodu tej deformacji przeszło operację stabilizacji kręgosłupa z wykorzystaniem tytanowych implantów, co w wielu przypadkach wręcz uniemożliwia wkłucie. Ponadto, 
w przypadku dorosłych pacjentów istnieje kolejka do leczenia. Jednak opublikowana 22 sierpnia 2022 wrześniowa lista leków refundowanych zakłada, że pacjenci z rdzeniowym zanikiem mięśni (SMA), którzy mają udokumentowane przeciwwskazania do zastosowania leku dotychczas refundowanego, podawanego we wkłuciach dooponowych, otrzymają dostęp do leczenia doustnego.

Terapia genowa

Drugą, zarejestrowaną w UE w maju 2020 roku, terapią SMA jest terapia genowa (Zolgensma firmy Novartis). Można ją stosować 
u pacjentów z dwiema lub trzema kopiami genu SMN2, bez ograniczeń wiekowych. Jednak już 
w sierpniu 2020 roku w czasopiśmie European Journal of Paediatric Neurology ukazało się wspólne stanowisko europejskich ekspertów, zgodnie z którym lek Zolgensma powinien być stosowany wyłącznie u chorych o wadze ciała nie wyższej niż 13,5 kg. Wynika to z faktu, że dawka podawanego leku jest wprost proporcjonalna do wagi ciała, a zatem u dzieci cięższych niż 13,5 kg dawka musiałaby być na tyle duża, że są wątpliwości co do jej bezpieczeństwa.

Terapia genowa działa inaczej niż nusinersen. Polega na dostarczeniu do organizmu pacjenta prawidłowego genu SMN1 za pomocą nośnika, którym jest mały, zmodyfikowany genetycznie wirus. Lek, w postaci ogromnej liczby cząsteczek wirusa zawierającego gen SMN1, podaje się 
w jednorazowym wlewie dożylnym. Pacjent otrzymuje w ten sposób w pełni funkcjonalny gen SMN1, który przejmuje funkcję zmutowanego genu i zapewnia stałą produkcję białka SMN. Zatrzymuje to postęp choroby. Efekty leczenia są tym lepsze, im wcześniej zostanie podany lek. Terapia genowa, zastosowana na etapie przedobjawowym, może zapobiec wystąpieniu objawów w znakomitej większości przypadków. Bardzo dobre efekty obserwuje się również przy podaniu jej na wczesnym etapie objawowym. Wyniki badań potwierdzają, że te dzieci z SMA osiągają takie same kamienie milowe rozwoju ruchowego, jak ich rówieśnicy.

Mocną stroną tej terapii jest jednorazowe podanie, które pozwala na życie bez ciągłych wizyt w szpitalu czy obaw o dostępność leku. Problemem jest niezwykle wysoki koszt terapii genowej w momencie podania, wynoszący ponad 
9 milionów złotych dla jednego pacjenta. Do tej pory rodzice dzieci  z SMA starali się sami, za pomocą zrzutek, zdobywać ogromne pieniądze na dawkę leku. 22 sierpnia Ministerstwo Zdrowia ogłosiło, że kuracja (z pewnymi wyjątkami) będzie refundowana.

Terapia doustna

Najnowszym lekiem na SMA, zarejestrowanym w Unii Europejskiej w marcu 2021 roku, jest risdiplam  (Evrysdi firmy Roche) czyli pierwsza terapia doustna modyfikująca przebieg rdzeniowego zaniku mięśni. Risdiplam działa podobnie do nusinersenu czyli oddziałuje na gen zapasowy SMN2, zwiększając produkcję funkcjonalnego białka SMN w oparciu o ten gen. Ale w przeciwieństwie do nusinersenu, risdiplam jest małą cząsteczką, która z łatwością penetruje do różnych tkanek, przechodzi też przez barierę krew-mózg, co umożliwia podawanie go drogą doustną. Lek jest wchłaniany z przewodu pokarmowego, a następnie wraz z krwią dostarczany do wszystkich narządów. Jest to o tyle istotne, że białko SMN występuje we wszystkich tkankach i u pacjentów z SMA jego poziom jest obniżony nie tylko w rdzeniu, ale także w wątrobie, sercu czy w kościach.

Lek wymaga codziennego stosowania, ale ponieważ jest dostępny w postaci syropu, podawanie jest proste i odbywa się w warunkach domowych. Znacznie poprawia to komfort pacjenta i jego opiekunów, ponadto umożliwia leczenie chorym, którzy mają przeciwwskazania do terapii nusinersenem.