Stworzyć pomost w terapii łuszczycy

W terapii chorych na łuszczycę do niedawna istniała luka terapeutyczna pomiędzy lekami klasycznymi a biologicznymi. Dwa lata temu pojawił się lek o nowym mechanizmie działania stanowiący rodzaj pomostu między nimi. To ogromna szansa na skuteczne leczenie pacjentów z umiarkowaną i ciężką postacią łuszczycy – tłumaczyli eksperci podczas debaty „Rzeczpospolitej" pt. „Łuszczyca – choroba o wielu obliczach", pytając przy tym o jego dostępność dla polskich pacjentów.

Łuszczyca jest chorobą bardzo niejednorodną. W zależności od pacjenta zmiany na skórze przybierają różną postać i zajmują różne obszary ciała. O zróżnicowaniu choroby może świadczyć choćby to, że aby ocenić stopień jej nasilenia, stosuje się ponad 40 różnych narzędzi.

Zaniżone statystyki

Z danych, które Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała w 2016 r., wynika, że na łuszczycę i ŁZS choruje niemal 1,5 proc. populacji polskiej. Polscy eksperci uważają, że może to być nawet 2–3 proc., co oznacza, że chorych w naszym kraju może być około 1 mln.

Dane udostępnione przez dyrektora Departamentu Analiz i Strategii NFZ Andrzeja Śliwczyńskiego wskazują, że liczba pacjentów leczonych w Polsce na łuszczycę (rozpoznanie L40 z rozwinięciami) wynosi ok. 210–220 tys. osób i w latach 2008–2016 była względnie stabilna. Natomiast liczba pacjentów leczonych na ŁZS w 2016 r. wynosiła 14 tys.

Według prof. Eugeniusza Kucharza, prezesa Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, zróżnicowany obraz łuszczycy i ŁZS sprawia, że diagnoza tych schorzeń nie jest łatwa. Utrudnia to także oszacowanie liczby chorych. – Precyzyjnych danych na temat występowania ŁZS nie mamy. Wynika to z braku badań epidemiologicznych, jak również z tego, że choroba nie jest do końca zdefiniowana. Szacuje się, że po pięciu latach trwania łuszczycy z objawami skórnymi u 1,7 proc. pacjentów ujawnia się łuszczycowe zapalenie stawów – tłumaczył reumatolog.

– Statystyki na temat występowania ŁZS są zaniżone, ze względu na brak rozpoznawalności i duże opóźnienia diagnostyczne – oceniła prof. Brygida Kwiatkowska, kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów, dyrektor ds. klinicznych w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. Według niej obecnie dostępne są badania wskazujące, że wśród 40 proc. chorych z łuszczycą niewykazujących dolegliwości stawowych stwierdza się cechy zapalenia stawów w badaniu rezonansem magnetycznym (MRI). Gdyby rozpoznawalność choroby była lepsza, mogłoby się okazać, że skala występowania ŁZS jest porównywalna nawet do reumatoidalnego zapalenia stawów – przekonywała specjalistka.

Ważna współpraca lekarzy

– ŁZS to jednostka chorobowa wspólna dla dermatologii i reumatologii. W zależności od tego, gdzie chory trafi najpierw – czy do reumatologa z dolegliwościami bólowymi, czy do dermatologa z dolegliwościami skórnymi – tak prowadzone jest jego dalsze leczenie – mówił dyrektor Śliwczyński. Jednak najpierw chorzy ci trafiają przede wszystkim do lekarza rodzinnego, zaznaczył.

Dlatego ogromną rolę w diagnostyce i prawidłowym prowadzeniu pacjentów z łuszczycą i ŁZS odgrywa współpraca między lekarzami pierwszego kontaktu a lekarzami pozostałych specjalizacji.

– Łuszczyca i ŁZS to nie jest domena lekarzy rodzinnych – przekonywał dr Michał Sutkowski, rzecznik Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. W praktyce jednak część lekarzy rodzinnych ma pod opieką pacjentów z tymi chorobami i wie na temat tych schorzeń relatywnie dużo, ale część nie ma o nich wystarczającej wiedzy i tu potrzebna jest edukacja – zaznaczył.

– Poza rozpoznaniem głównej postaci łuszczycy lekarz rodzinny powinien znać podstawowe odmiany choroby, ale też mieć świadomość tego, że taki pacjent może rozwinąć ŁZS – mówił dr Sutkowski. Ważna jest również świadomość, że w niedalekiej przyszłości jego pacjent może mieć problemy metaboliczne, jak cukrzyca, oraz zapaść na choroby sercowo-naczyniowe, np. udar mózgu.

Barbara Górska-Kulesza z Biura Rzecznika Praw Pacjenta oceniła, że diagnostykę łuszczycy i ŁZS może utrudniać wprowadzony ponad dwa lata temu wymóg uzyskania skierowania do dermatologa od lekarza POZ. – Ja bym to uregulowanie prawne usunęła – przyznała.

Różne oblicza choroby

– Łuszczyca i ŁZS mają wiele twarzy – podkreśliła prof. Kwiatkowska. ŁZS, które rozwija się po 40. roku życia, najczęściej wiąże się z zajęciem stawów obwodowych i zespołem metabolicznym, czyli występowaniem nadciśnienia tętniczego, otyłością, cukrzycą, hipercholesterolemią i podwyższonym poziomem kwasu moczowego. – A to są duże czynniki ryzyka miażdżycy i czynniki ryzyka przedwczesnego zgonu – zaznaczyła.

Proces zapalny związany z łuszczycą bądź z ŁZS przyspiesza rozwój miażdżycy naczyń, która również ma podłoże zapalne. Dlatego ci pacjenci stanowią grupę szczególnego ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych. U niektórych częściej występuje też niealkoholowe stłuszczenie wątroby, a w późniejszym wieku niewydolność nerek.

Szacuje się, że o dziesięć lat wcześniej w tej grupie chorych występują zawały i udary, a śmiertelność sercowo-naczyniowa jest wyraźnie wyższa – podkreślił prof. Kucharz.

Dagmara Samselska, przewodnicząca Unii Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę i ŁZS, zwróciła uwagę, że zgodnie z praktykami stosowanymi na świecie chorzy, u których zdiagnozowano łuszczycę lub ŁZS, powinni mieć regularnie, co roku zlecane badania poziomu cukru, cholesterolu i trójglicerydów we krwi, a także innych wskaźników metabolicznych. Dotyczy to również chorych, u których podejrzewa się łuszczycę. – Wykonywanie regularne takich badań mogłoby pomóc powstrzymać metaboliczne skutki choroby – uważa Dagmara Samselska.

Ze względu na charakter zmian i reakcje otoczenia łuszczyca bardzo negatywnie wpływa na zdrowie psychiczne pacjentów. Badania potwierdzają, że bardziej niż osoby z ogólnej populacji są narażeni na depresję i lęki, częściej mają też myśli samobójcze doprowadzające do prób odebrania sobie życia.

– Łuszczyca upośledza codzienne funkcjonowanie tych osób, przez co wycofują się z wszelakich aktywności – mówiła psycholog Agnieszka Bartczak. W jej opinii pomoc psychologiczna powinna być chorym udzielana już na etapie diagnozy. Trzeba nią objąć również rodzinę pacjenta, bo łuszczyca ma wpływ nie tylko na chorego, ale i na jego bliskich. Pomoc psychologiczna wpływa na lepsze przestrzeganie zaleceń lekarskich, co poprawia w znacznym stopniu skuteczność leczenia.

Niestety, w Polsce brak jest systemowego wsparcia psychologicznego dla chorych na łuszczycę i ŁZS. – Na wizytę do psychologa czeka się nawet trzy miesiące i trzeba mieć skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu, przy czym do psychiatry nie jest ono wymagane. Z wizyt u psychiatry pacjenci najczęściej nie korzystają, ponieważ w ich ocenie łączy się ze stygmatyzującym charakterem podejrzenia u nich choroby psychicznej – wyjaśniła Bartczak.

Potrzebne leczenie kompleksowe

– Leczenie chorych na łuszczycę i ŁZS musi być kompleksowe. Tu leczymy całego człowieka. Bardzo dobrze, gdy terapia działa na zmiany skórne i stawowe. Istotne są też preferencje chorego, dla którego poprawa wyglądu skóry może być najważniejsza – podkreślił prof. Kucharz.

Leczenie łuszczycy zaczyna się od stosowania leków podawanych miejscowo, ale w łuszczycy umiarkowanej i ciężkiej niezbędne jest podawanie leków systemowych – najpierw klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby, a następnie leków biologicznych. Celem terapii jest uzyskanie remisji choroby. Łuszczyca i ŁZS są chorobami nieuleczalnymi, pacjenci muszą się liczyć z tym, że będą stosować leki do końca życia.

– Leczenie jest skuteczne tylko u 60–70 proc. pacjentów, prawdopodobnie ze względu na niejednorodność choroby – powiedział prof. Kucharz. Według niego w przyszłości zostanie ona podzielona na kilka schorzeń.

Reumatolog zwrócił uwagę, że konieczna jest modyfikacja leczenia i włączenie nowych terapii, do których chorzy w Polsce nie mają jeszcze dostępu.

Wciąż jest problem również z korzystaniem z leczenia biologicznego. Wśród przyczyn eksperci wymienili m.in. ograniczoną dostępność do ośrodków prowadzących leczenie biologiczne w naszym kraju oraz zaostrzone kryteria włączania pacjentów do programów lekowych. To sprawia, że część chorych, którzy kwalifikują się do terapii biologicznej, nie otrzymuje jej lub rezygnuje ze względu na problemy natury logistycznej.

Prof. Kucharz zaznaczył, że leki biologiczne nie są panaceum na łuszczycę i ŁZS. Nie pomogą wszystkim chorym. Co więcej, w trakcie terapii biologicznej jej skuteczność spada. – Może być tak, że po jednym lub półtora roku lek już nie działa tak dobrze jak na początku – zastrzegł ekspert.

Prof. Kwiatkowska zwróciła uwagę na to, że część chorych nie toleruje metotreksatu – podstawowego leku modyfikującego przebieg choroby, a u części lek ten nie przynosi oczekiwanego efektu terapeutycznego.

Ci pacjenci mogliby odnieść korzyść z zastosowania apremilastu – leku o nowym mechanizmie działania. Został on zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków (EMA) w 2014 r. w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej postaci łuszczycy plackowatej (najczęstsza postać łuszczycy) oraz aktywnego ŁZS.

Pomost w terapii

Jest to lek równoważny dla leków modyfikujących przebieg choroby i powinien być włączany jeszcze przed terapią biologiczną, ocenili uczestnicy debaty. Można go określić jako pomost między tymi terapiami.

Jego mechanizm działania polega na hamowaniu enzymu o nazwie fosfodiesteraza 4 (PDE4), a także na blokowaniu spontanicznej produkcji związku prozapalnego o nazwie TNF-alfa przez komórki obecne w błonie maziowej stawów objętych procesem zapalnym. Apremilast ma za zadanie łagodzić procesy zapalne będące podłożem łuszczycowych zmian skórnych i stawowych.

– Ten lek może być zastosowany przed lekami biologicznymi i część chorych być może już na nim zostanie, a u części być może opóźni to zastosowanie leków biologicznych, dzięki czemu zachowają jedną opcję terapeutyczną na później. Na pewno taki lek o nowym mechanizmie działania jest bardzo pożądany – powiedział prof. Kucharz. Dodał, że grupa chorych, którym apremilast będzie potrzebny, nie jest duża, a jego refundacja nie powinna się wiązać ze znacznym obciążeniem finansowym dla NFZ.

Lek jest wygodny w stosowaniu – podaje się go doustnie i mógłby być dostępny dla chorych w ramach refundacji aptecznej. Według Dagmary Samselskiej stosowanie leku jest dla pacjentów z łuszczycą dużo łatwiejszym i tańszym rozwiązaniem.

Prof. Kwiatkowska zwróciła uwagę, że w terapii łuszczycy i ŁZS konieczna jest indywidualizacja terapii. – Im szerszą gamą leków o różnych mechanizmach działania dysponujemy, tym większa jest możliwość indywidualizacji skutecznego leczenia – tłumaczyła. Pozwala to szybciej zahamować postęp choroby, a pacjent może pozostać aktywny społecznie, zawodowo i dla nikogo nie stanowić obciążenia. Także dla budżetu.

– Łuszczyca to przewlekła choroba, którą możemy leczyć, i jest duże prawdopodobieństwo, że osiągniemy tu sukces – przekonywał prof. Kucharz. Jego zdaniem oprócz lepszego dostępu chorych do lekarzy specjalistów i do całej palety leków o różnych mechanizmach działania niezbędna jest też edukacja na temat łuszczycy i ŁZS społeczeństwa, samych pacjentów, studentów medycyny oraz lekarzy różnych specjalizacji. ©?