Debata: Szczepienie to najlepsza ochrona przed pneumokokami

Decyzja o refundacji szczepionki stosowanej w ramach kalendarza szczepień obowiązkowych powinna być oparta na najnowszych danych epidemiologicznych i uwzględniać długofalowe skutki zdrowotne, a co za tym idzie – także ekonomiczne – uważają uczestnicy debaty „Program szczepień ochronnych w Polsce: szanse i wyzwania", która odbyła się w siedzibie „Rzeczpospolitej".

Eksperci przedstawili najnowsze dane dotyczące zachorowań wywołanych przez pneumokoki, zaprezentowane w raporcie „Szczepienia przeciw Streptococcus pneumoniae. Konsekwencje epidemiologiczne wprowadzenia powszechnych szczepień ochronnych przeciw Streptococcus pneumoniae, w pytaniach i odpowiedziach". Zastanawiali się też, czy wybór szczepionki przeciw pneumokokom, która od 2017 r. wykorzystywana jest w szczepieniu populacyjnym, był optymalny. Przed erą antybiotyków pneumokok, czyli Streptococcus pneumoniae albo dwoinka zapalenia płuc, nazywany był „kapitanem, który prowadzi pacjentów na tamten świat". Już wówczas wiedziano, że powoduje wiele ciężkich chorób z wysoką śmiertelnością i dużą liczbą groźnych powikłań.

Śmiercionośna bakteria

– Przez lata skuteczną bronią w walce z bakterią była penicylina, ale – jak większość bakterii – pneumokok znalazł sposoby wykształcenia antybiotykooporności. To sprawia, że dziś ważnym elementem strategii w walce z wieloma z ponad 90 serotypów, czyli rodzajów, pneumokoka są szczepienia – wyjaśniła prof. Waleria Hryniewicz, była konsultant krajowa ds. mikrobiologii lekarskiej, inicjatorka Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków oraz członkini Rady Sanitarno-Epidemiologicznej przy Głównym Inspektoracie Sanitarnym (GIS).

Prof. Teresa Jackowska, konsultant krajowa w dziedzinie pediatrii, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego i kierownik Katedry i Kliniki Pediatrycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, wyjaśniła, że najgroźniejszą chorobą wywoływaną przez pneumokoki jest inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP), objawiająca się zakażeniem uogólnionym, czyli bakteriemią, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych czy – rzadziej – ciężkim zapaleniem płuc. – IChP to jednak tylko szczyt góry lodowej. Dużo częstsze są nieinwazyjne zapalenia płuc czy zapalenie ucha. Na zakażenie najbardziej narażone są małe dzieci do piątego roku życia i dorośli po 50., a szczególnie po 65. roku życia. Do grupy ryzyka należą też osoby z obniżoną odpornością z powodu chorób nowotworowych, cukrzycy, ale także wrodzonego i nabytego braku śledziony, osoby z chorobami serca i płuc, a nawet nadużywający alkoholu i palący papierosy. Wszyscy oni powinni zostać zaszczepieni – mówiła prof. Jackowska.

Trudno określić dokładną liczbę przypadków IChP w Polsce, bo brakuje szczegółowych badań wszystkich zakażeń. Jak wynika z raportu „Szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae...", w 2017 r. w Polsce Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH) oraz GIS odnotowały 1187 przypadków IChP, w tym 171 przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu oraz 809 przypadków sepsy. Wykrywalność IChP przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) największa była w u osób poniżej drugiego roku życia i powyżej 65. roku życia. KOROUN był w stanie potwierdzić IChP i przeprowadzić dalsze serotypowanie u 870 chorych. W 2017 r. wśród chorych, u których potwierdzono IChP, zmarło 32,6 proc. pacjentów, czyli co trzeci. Największą śmiertelność, na poziomie 39,7 proc., odnotowano u osób powyżej 65. roku życia.

Wciąż za mało próbek

Naukowcy podejrzewają, że te dane to tylko część rzeczywistej liczby zachorowań i zgonów z powodu IChP. Wykrywalność IChP można bowiem określić tylko na podstawie badań laboratoryjnych materiału biologicznego pobranego przez lekarzy, a więc wtedy, gdy próbka krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, z jamy opłucnowej czy otrzewnowej zostanie przesłana do ośrodka diagnostycznego czy do przyszpitalnego laboratorium, a stamtąd do KOROUN, gdzie poszukuje się materiału genetycznego (DNA) bakterii.

Dr hab. Anna Skoczyńska, kierownik Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowego Instytutu Leków i kierownik KOROUN, zauważyła, że do ośrodka wciąż trafia za mało próbek. – To oznacza, że liczba zakażeń pneumokokowych jest w Polsce niedoszacowana – wyjaśniła dr hab. Skoczyńska. Dziś więcej próbek wysyłają do KOROUN duże ośrodki o wysokim stopniu referencyjności, gdzie zwykle trafiają chorzy z najcięższymi zakażeniami wywołanymi przez pneumokoki. Nie ma wątpliwości, że pneumokok jest przyczyną ciężkich powikłań i zgonów pacjentów leczonych także w pozostałych szpitalach.

Dlatego tak ważne jest, by do KOROUN dotarło jak najwięcej próbek, najlepiej pobranych jeszcze przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami. Prof. Hryniewicz podkreśla, że próbkę należy pobrać i dostarczyć do laboratorium jak najwcześniej, bo pneumokok jest delikatny, nie może długo utrzymywać się bez produktów odżywczych i łatwo ulega lizie. Kiedy ulegnie rozpadowi, jego obecność można ustalić tylko dzięki PCR, czyli reakcji łańcuchowej polimerazy. – Zależy nam na tym, by mieć zarówno materiał biologiczny, jak i szczep, bo wtedy możemy z objawami pacjenta połączyć znacznie więcej informacji o tej bakterii, co pozwala na pełniejszą ocenę sytuacji epidemiologicznej i terapeutycznej – tłumaczyła prof. Hryniewicz.

Prof. Ron Dagan, kierownik Oddziału Zakaźnych Chorób Dziecięcych (Pediatric Infectious Disease Unit) w Soroka University Medical Center w Izraelu, jeden z najbardziej znanych specjalistów w dziedzinie chorób zakaźnych na świecie, podkreślił, że mimo braku pełnych danych można przyjąć, że występowanie tej bakterii w polskim społeczeństwie jest podobne jak na całym świecie. – Pneumokok jest bowiem bardzo demokratyczny i we wszystkich miejscach globu jego występowanie jest podobne – dodał prof. Dagan.

Szczepienie jedyną szansą ochrony

Zdaniem prof. Hryniewicz należy pamiętać, że bakteria odpowiada także za większość zapaleń ucha środkowego u dzieci. Wprawdzie zakażenie nie skutkuje bezpośrednio zgonami, ale może prowadzić do groźnych powikłań. Jest poważnym wyzwaniem ekonomicznym ze względu na częstość występowania. Stanowi także zagrożenie epidemiologiczne. – Nasze badania na temat nosicielstwa pneumokoków w nosogardle u dzieci, skąd pneumokoki mogą rozprzestrzeniać się do sąsiednich tkanek czy narządów (np. do ucha środkowego, zatok, a poprzez wniknięcie do krwi do odległych narządów, takich jak ośrodkowy układ nerwowy i płuca), wskazują, że w nosicielstwie u dzieci do piątego roku życia dominują szczepionkowe serotypy pneumokoków. Są one bardziej inwazyjne i bardziej oporne niż inne serotypy – podkreśliła prof. Hryniewicz

– Dlatego w dobie antybiotykooporności szczepionki są jedyną odpowiedzią na to, co się dzieje w świecie. Przez wiele lat pneumokok był wrażliwy na penicylinę i nie było potrzeby tworzenia i produkcji szczepionek. Wzrost spożycia antybiotyków sprawił, że bakteria staje się coraz bardziej oporna na penicylinę. Narasta też jej oporność na antybiotyki drugiej generacji, czyli cefalosporyny. Dla wielu pacjentów jedyną drogą jest więc profilaktyka, czyli szczepienie. Podkreślam: dla pacjentów, nie tylko dzieci, bo szczepionka 13-walentna jest zarejestrowana u dzieci powyżej drugiego miesiąca życia, a górna granica wieku nie istnieje – dodała prof. Jackowska, jednocześnie apelując do lekarzy, by nie nadużywali antybiotyków, zwłaszcza w przypadku zakażeń wirusowych, przeciwko którym są one nieskuteczne.

Dodała, że obie dostępne w Polsce szczepionki przeciw pneumokokom – 10- (PCV10) i 13-walentna (PCV13) – mają dobrze udokumentowane bezpieczeństwo i są porównywalnie skuteczne w zakresie dziesięciu wspólnych serotypów, zależnych od antygenów, które występują na powierzchni ich komórek. Między szczepionkami występują jednak dwie zasadnicze różnice: – Szczepionka PCV13 skierowana jest dodatkowo przeciw serotypom 3, 6A i 19A. Są też skoniugowane z różnymi nośnikami, co w przypadku niektórych serotypów powoduje różnicę w immunogenności – tłumaczyła konsultant krajowa w dziedzinie pediatrii.

Rozstrzygając przetarg na szczepionki populacyjne, resort zdrowia zdecydował się jednak na refundację PCV10, opierając się głównie na kryterium cenowym, które stanowiło 60 proc. punktacji (kryterium jakościowe – 40 proc.). Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia zarekomendował resortowi zakup PCV13. Swoją rekomendację ponowił dwukrotnie, również w tym roku. Jest ona aktualizowana na bieżąco, ponieważ sytuacja epidemiologiczna zmienia się dynamicznie, a bakterie nabierają nowych mechanizmów lekooporności.

Przybywa zachorowań od groźnych serotypów

Jak tłumaczyła prof. Jackowska, pneumokok ma ponad 90 serotypów, czyli rodzajów. – Na podstawie epidemiologii wyróżniono siedem najbardziej zjadliwych, czyli powodujących choroby. Pierwsza szczepionka przeciw tej bakterii była więc siedmiowalentna. Po kilku latach obserwacji stwierdzono, że coraz większą rolę odgrywają kolejne serotypy i producent „siódemki" zastąpił ją szczepionką 13-walentną. Dziś prowadzone są kolejne badania szczepionek 15- i 20-walentnej. Wirusy i bakterie to bowiem istoty żywe, które starają się omijać przeszkody w postaci antybiotyków – tłumaczyła prof. Jackowska. I dodała, że obie szczepionki chronią przed serotypami: 1,4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F oraz 23F. Szczepionka PCV13 dodatkowo skierowana jest przeciw serotypom: 3, 6A oraz 19A.

Jak wynika z raportu, czterema najczęstszymi serotypami Streptococcus pneumoniae odpowiedzialnymi za IChP w 2017 r. w całej populacji w Polsce były serotyp 3, 14, 4 oraz 19A, a wśród dzieci do piątego roku życia trzema najczęstszymi serotypami Streptococcus pneumoniae odpowiedzialnymi za IChP były 14, 19A i 19F.

– Najczęstsze u osób dorosłych są pneumokoki serotypu 3. Najwięcej mówi się dziś jednak o serotypie 19A, jednym z najbardziej opornych na antybiotyki. W tej chwili ok. 80 proc. szczepów pneumokoków o tym serotypie to szczepy wielolekooporne, czyli oporne na co najmniej trzy klasy antybiotyków, a często na pięć czy siedem klas. Serotyp ten powoduje też dość dużo zgonów – w roku 2017 był drugi co do częstości po serotypie 3, czego wcześniej nie obserwowaliśmy. Serotyp 6A jest rzadszy, ale również występuje i odpowiada za występowanie IChP w Polsce. Patrząc na przewidywane pokrycie szczepionkowe, obserwujemy serotypy szczepów, które krążą w Polsce, i te, których antygeny są w szczepionce. Zakładając stuprocentową skuteczność szczepionek, przewidujemy, jakiemu procentowi zakażeń moglibyśmy zapobiec, znów mówiąc tylko o zakażeniach najpoważniejszych, inwazyjnych. Na podstawie danych z 2017 r. różnice pomiędzy dwiema szczepionkami wynosiły ok. 18 proc., jeśli chodzi o dzieci poniżej drugiego czy piątego roku życia, i 30 proc., jeśli chodzi o całą populację. Zauważyliśmy jednak, że w krajach, w których wprowadzono szczepienia PCV7 czy PCV10, wzrasta liczba zakażeń serotypem 19A – mówiła dr hab. Skoczyńska.

Prof. Hryniewicz dodała, że nie ma wątpliwości, że ten serotyp będzie się w Polsce szerzył, ponieważ należymy do krajów o najwyższym zużyciu antybiotyków w Europie, szczególnie w praktyce pozaszpitalnej.

O tym, że już dziś zdarzają się przypadki zachorowań na IChP u dzieci niezaszczepionych przeciw serotypom, które nie znajdują się w szczepionce refundowanej przez Ministerstwo Zdrowia, przekonują się lekarze. Dr Aneta Górska-Kot, ordynator Oddziału Pediatrycznego w Szpitalu Dziecięcym im. prof. Bogdanowicza na Niekłańskiej w Warszawie, leczyła 2,5-letnią dziewczynkę, która zaraziła się serotypem pneumokoka, przed którym nie chroni PCV10. Rodzice przywieźli ją do szpitala na początku maja z powodu gorączki i narastającej duszności. Na zdjęciu rentgenowskim widać było zupełne zaciemnienie prawego płuca. Badania laboratoryjne wykazały bardzo wysokie wykładniki stanu zapalnego. Dziewczynka było ciężko chora. Zakwalifikowano ją do nakłucia opłucnej, a ponieważ jej stan się pogorszył, trafiła na oddział intensywnej terapii (OIOM). Gdy następnego dnia wróciła na oddział pediatryczny, wydawało się, że jej stan się poprawił. Pogorszyły się jednak wyniki pracy nerek. W efekcie małą pacjentkę przewieziono na oddział nefrologii Centrum Zdrowia Dziecka (CZD). Tam na izbie przyjęć dziewczynka została zaintubowana, a ponieważ narastała niewydolność oddechowa, trafiła na tamtejszy OIOM, gdzie przebywała ponad miesiąc i była poddawana dializom. Rozpoznano inwazyjną chorobę pneumokokową z zespołem hemolityczno-mocznicowym o nietypowym przebiegu. Gdy do objawów dołączyła niewydolność trzustki i wątroby, lekarze z CZD zdecydowali się zastosować najdroższy lek świata –przeciwciało monoklonalne. – Żeby uratować życie temu dziecku, podano mu lek, który kosztuje 1 mln zł. Należałoby się zastanowić, ile dzieci można by wyszczepić za tą kwotę szczepionką PCV13 – mówiła dr Górska-Kot.

Konsekwencje wyboru poszczególnych szczepionek przez kraje Europy pokazuje raport „Szczepienia przeciw Streptococcus pneumoniae....". Jego współautor dr hab. Maciej Niewada, prezes firmy konsultingowej HealthQuest, podkreśla, że raport miał umożliwić dyskusję na temat szczepień na podstawie najbardziej aktualnych danych. – Ten obszar terapeutyczny to obszar dynamicznych zmian epidemiologicznych. Staraliśmy się więc, by opracowanie było jak najbardziej aktualne – w większości przypadków opiera się na danych z 2017 r. i stanowi przegląd danych z krajów, które albo stosowały jedną z tych szczepionek, albo zmieniały w międzyczasie dostęp do jednej i drugiej, albo też pozwalały na jednoczasowe stosowanie obu. Pozwala to zaobserwować, jak decyzje dotyczące wyboru szczepionki zmieniły w dłuższej perspektywie dynamikę zachorowań na inwazyjne i nieinwazyjne choroby pneumokokowe. To obszar tak dynamiczny, że zawężenie analizy do krótszego czasu daje spojrzenie wycinkowe – wyjaśniał prof. Niewada.

Edukować na temat szczepień

Zdaniem Renaty Furman z Porozumienia na rzecz Dobrych Praktyk w Szczepieniach, dyrektor Działu Analiz Systemowych Fundacji Instytutu Ochrony Zdrowia (FIOZ), raport zwraca uwagę nie tylko na kwestie ekonomiczne, ale też społeczne: – Choćby na to, że kierując się przy wyborze szczepionki wyłącznie kryterium cenowym, resort zdrowia przyjął błędne założenie. W ostatecznym rozrachunku wydatki z budżetu państwa będą wyższe, niż gdyby została podjęta racjonalna decyzja wyboru szczepionki, która zapewnia szerszą ochronę. Zależy nam na tym, żebyśmy przy okazji tak ważnych dokumentów jak przygotowany raport mogli edukować społeczeństwo, jak istotne są szczepienia, które są największym osiągnięciem medycyny.

Eksperci oceniają, że życie zawdzięcza im ok. 122 mln osób, które bez nich nie miałyby szansy przeżyć nawet okresu dzieciństwa. Tylko uodpornienie wysokiego odsetka osób uruchamia mechanizm odporności zbiorowej – nieocenionej, gdy myślimy o osobach chorujących przewlekle lub dzieciach, które z różnych powodów nie mogą być szczepione – mówiła Renata Furman. Zgodnie z danymi International Vaccines Access Center (IVAC) z czerwca 2018 r. narodowe programy szczepień ochronnych przeciw Streptococcus pneumoniae wprowadziły 143 państwa na świecie. 73 proc. (104 państwa) zdecydowało się na szczepionkę PCV13, a 31 państw (22 proc.) na PCV10.

W państwach europejskich PCV13 wybierana jest siedem razy częściej niż PCV10. PCV13 stosowana jest m.in. w Wielkiej Brytanii, we Francji, Włoszech, w Hiszpanii, Szwajcarii, Czechach, Portugalii, Rosji czy Turcji. Na PCV10 zdecydowały się m.in. Azerbejdżan, Armenia, Gruzja, Łotwa, Białoruś, Belgia, Finlandia i Holandia.Uczestnicy debaty podkreślali, że koszty powikłań, jakie generują zakażenia serotypami, przed którymi nie chroni szczepionka refundowana, mogą wielokrotnie przewyższyć oszczędności uzyskane dzięki wyborowi tańszego preparatu. Wielomilionowe leczenie doraźne dziecka z IChP to dopiero początek. Kolejne wydatki wiążą się z jego wieloletnią rehabilitacją, świadczeniami rentowymi, a nawet zniknięciem z rynku pracy rodzica, który często musi się całkowicie poświecić opiece nad chorym dzieckiem.