Nie zagłuszać sumienia

Ciężarna czternastolatka musiała pokonać aż 500 km, by legalnie usunąć ciążę, bo miejscowi lekarze odmawiali wykonania aborcji, zasłaniając się klauzulą sumienia. Państwo polskie przegrało tę sprawę w Strasburgu...

Beata Dobrowolska, etyk:

Uważa pani, że przebycie 500 km to zbyt wiele, by pobawić życia?

Jedynie, że zdaniem feministek nagminne stosowanie klauzuli sumienia czyni „gwarantowaną prawnie" możliwość usunięcia ciąży przepisem martwym.

Gwarantowaną aborcję? W polskim systemie prawnym nie istnieje prawo do aborcji. Dopuszcza się jedynie możliwość przerwania ciąży w trzech przypadkach i oznacza to tyle, że wykonujący zabieg lekarz i asystująca mu pielęgniarka nie będą z tego powodu ukarani.

Za to lekarz, pielęgniarka czy położna mają prawo odmówić świadczeń medycznych, które są w konflikcie z ich sumieniem. To wyjątkowy przywilej.

Przeciwnie, jest to forma ograniczenia. Przecież wolność myśli, sumienia i wyznania to podstawowe prawo moralne przysługujące każdemu człowiekowi, zapisane także w naszej konstytucji. System prawny państwa może je co najwyżej potwierdzić, ale go nie ustanawia. Natomiast konstrukcja zwana „klauzulą sumienia" zawarta w ustawie o zawodzie lekarza i w ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej stanowi wyjątek ograniczający tę wolność w przypadku zagrożenia bardzo ważnych dóbr, jakimi są życie i zdrowie człowieka. Niestety, interpretacja traktująca prawo do sprzeciwu sumienia jako przywilej lekarza czy pielęgniarki wywołuje wiele nieporozumień w dyskusji na ten temat.

Przecież inne grupy zawodowe nie mogą oficjalnie odmówić świadczeń ze względu na sumienie. Jeśli nie zgadzają się z zakresem obowiązków, pozostaje im tylko zmienić pracę...

Wolność sumienia dotyczy przedstawicieli każdej grupy zawodowej. Mamy tu do czynienia z tym samym ograniczeniem związanym z ochroną wartości uznanych za ważne w demokratycznym państwie prawa, jak np. wolność, bezpieczeństwo i porządek publiczny czy życie i zdrowie ludzkie. Klauzula sumienia jedynie ogranicza podstawowe prawo człowieka. Proszę pamiętać, że lekarz czy pielęgniarka to także człowiek, który posiada określoną tożsamość moralną, a udział w procedurze, która jest sprzeczna z jego systemem wartości i przekonań, narusza tę tożsamość. Każdy z nas stara się postępować zgodnie z tym, co podpowiada mu sumienie, tylko wtedy udaje nam się zachować moralną integralność.

Odmowa narusza za to integralność pacjenta. Także jego poczucie samostanowienia i życia w państwie prawa. „To jakby zdeklarowany pacyfista uparł się pracować w armii i utrudniając ludziom życie, terroryzował ich własnym sumieniem" – to cytat z forum...

...i błędny punkt widzenia. Zwolennicy ograniczania wolności sumienia uważają, że jest to kwestia systemu wartości, głównie religijnego. A żadna grupa ludzi nie powinna narzucać innym swego światopoglądu. Zgoda. Tyle że wyznawana religia nie musi tu mieć nic do rzeczy. Proszę zrozumieć, że lekarzem czy pielęgniarką zostaje się po to, by życie i zdrowie naprawiać i chronić, nie niszczyć je czy mu szkodzić. Taka jest kwintesencja etosu medycznego, nawet jeśli brzmi to dość patetycznie.

Sądzi pani, że ateista też powoła się na klauzulę sumienia, jeżeli jakieś świadczenie zaprzeczy ważnym dla niego wartościom, jakimi są ludzkie życie czy zdrowie?

Oczywiście. Znam takie przypadki. Wyznawana religia nie zawsze ma tu znaczenie. Musimy też wziąć pod uwagę, że wybieramy studia medyczne w danej rzeczywistości prawnej, która bardzo często się zmienia, liberalizuje. Dlaczego zatem przez zmianę prawa mam brać udział w praktykach niezgodnych z moim sumieniem, mimo że wybierałam swój zawód po to, by życie chronić?

Bo to zawód zaufania publicznego i jako funkcjonariusz publiczny jest pani wykonawcą tegoż prawa. Tymczasem Naczelna Rada Lekarska zaskarżyła do Trybunału Konstytucyjnego nawet obowiązek wskazania w razie odmowy innego medyka, który to świadczenie wykona.

To naprawdę kontrowersyjna kwestia. Ustawy precyzują, jak powinien postąpić lekarz czy pielęgniarka, chcąc powołać się na wolność sumienia, co dodatkowo ogranicza tę wolność, i to w znacznym stopniu. Proszę zwrócić uwagę – jeżeli odmawiam świadczenia, bo nurtują mnie wątpliwości, a mimo to muszę wskazać innego profesjonalistę, który zabieg wykona, to pośrednio i tak uczestniczę w jego realizacji...

Będąc jak Piłat, który umył ręce?

Owszem. To współuczestnictwo, ewentualnie przerzucanie odpowiedzialności. Pojawia się pytanie, czy w takim przypadku w ogóle mamy do czynienia z realizacją prawa do wolności myśli, sumienia i wyznania. Niektórzy prawnicy twierdzą, że takie zapisy w ogóle podważają sens istnienia klauzuli. Jest jeszcze inna kwestia, ustawodawca założył, że lekarz czy pielęgniarka muszą posiadać wiedzę, kto wykona zabieg, którego oni odmawiają. Można zapytać: na jakiej podstawie mieliby oni tę wiedzę posiadać? Czy chcemy, aby lekarz gromadził informacje o tym, który z jego kolegów wykonuje zabiegi sprzeczne z uznanym przez niego systemem wartości?

Środowiska feministyczne twierdzą, że na zasadzie primum non nocere, bo płód, który ma wady letalne, umrze w cierpieniu wkrótce po porodzie. A nie każdej matce in spe dano tyle wiary czy odwagi, by znieść piekło takiego oczekiwania...

Właśnie dlatego sytuacja jest tak bardzo trudna. Obecny system jest o tyle wadliwy, że z jednej strony wprowadza ograniczenia związane z realizacją wolności sumienia, z drugiej zaś wprowadza możliwość realizacji procedur medycznych, które budzą wątpliwości niektórych medyków, np. aborcji. Ustawodawca powinien zagwarantować teraz takie funkcjonowanie systemu, aby pacjent nie był pozostawiony samemu sobie i mógł uzyskać realizację danych procedur. Ale w żadnym razie nie powinno się tego zrzucać na barki indywidualnego lekarza, pielęgniarki czy położnej!

Kogo zatem obarczyć obowiązkiem wskazania specjalisty?

Istnieje wiele pomysłów. Proponuje się, aby lista placówek, które realizują np. zabieg aborcji, była dostępna w instytucjach samorządu terytorialnego czy w siedzibie NFZ, czy nawet w Ministerstwie Zdrowia. Nie da się uniknąć napięcia między prawem pracownika do respektowania wolności sumienia a prawem pacjenta do uzyskania dozwolonego prawnie świadczenia, jednak przy odrobinie dobrej woli można wypracować w tym względzie satysfakcjonujące rozwiązanie. Szczególnie w kwestii przepływu informacji.

Lekarze oprotestowali też konieczność odnotowania odmowy świadczeń w dokumentacji medycznej. Ale taka decyzja może mieć przecież nieoczekiwany wpływ na zdrowie i życie pacjenta. Wtedy brak notatki w dokumentacji medycznej utrudni ujawnienie błędu lekarskiego, jeśli był.

Ma pani rację. Właśnie z tych względów optuję za odnotowywaniem w dokumentacji faktu powołania się na klauzulę sumienia. To, jak szczegółowy będzie ten zapis, jest już kwestią do dyskusji. Ale niektórzy podkreślają dyskryminujący charakter takiego obowiązku. Powołują się na art. 53 par. 7 konstytucji, gdzie napisano, że nikt nie może być zmuszany przez organy władzy publicznej do ujawniania swojego światopoglądu.

Naczelnej Radzie Lekarskiej nie podoba się też wymóg powiadomienia przełożonego o zamiarze skorzystania z klauzuli sumienia. To takie uwłaczające?

Poinformowanie przełożonego budzi kontrowersje z tego samego względu co odnotowanie odmowy w dokumentacji medycznej. A jeśli chodzi o położną czy pielęgniarkę, problem jest jeszcze innej natury. Otóż istnieje tu pewien rodzaj podwójnej lojalności: względem pacjenta i zlecającego zabieg lekarza. W ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej zapisano bowiem, że taka odmowa powinna być zgłoszona nie tylko bezpośredniemu przełożonemu lub osobie zlecającej wykonanie zabiegu, ale także pacjentowi lub jego przedstawicielowi. Jeśli dodamy tu konieczność wskazania realnej możliwości uzyskania danego świadczenia u innej pielęgniarki, położnej lub w innej placówce, widzimy, że skorzystać z prawa do sprzeciwu sumienia w tym zawodzie wcale nie jest łatwo.

Pielęgniarki boją się korzystać z klauzuli sumienia?

Formalnie powołują się na nią dość rzadko. Badania pilotażowe, które prowadziliśmy w 2009 roku w Lublinie, wykazały, że tylko 15 proc. badanych wyraziło sprzeciw sumienia w praktyce zawodowej, podczas gdy prawie jedna trzecia musiała wykonać świadczenie niezgodne z ich systemem wartości. Z innych danych wynika, że pielęgniarki rozwiązują ten problem w sposób nieformalny, np. rozmawiając z lekarzem, który zleca im zabieg, prosząc inną pielęgniarkę o zastępstwo lub przenosząc się na oddział niewykonujący takich procedur. Inna sprawa, że wielu pracowników służby zdrowia obawia się nieformalnych konsekwencji wyciąganych w przypadku odmowy...

Zależnie od światopoglądu szefa?

Dokładnie. Spójrzmy na sytuację szpitala Pro Familia w Rzeszowie. Od stycznia słyszymy o sprawie położnej Agaty Rejman, którą przymusowe – jak twierdzi – asystowanie w zabiegach przerywania ciąży tak obarczało psychicznie i godziło w jej sumienie, że postanowiła się bronić, nagłaśniając sprawę w mediach. Dyrekcja szpitala twierdzi, że nie słyszała od położnej o chęci powołania się na klauzulę sumienia, co dowodzi, że korzystanie z niej w praktyce nie jest wcale proste.

Ale jednak Komitet Bioetyki przy Prezydium PAN na podstawie orzeczeń Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w Strasburgu uznał, że klauzula jest przez lekarzy nadużywana...

Trybunał wytknął Polsce jedynie niespójność w realizacji przez państwo polskie pewnych zadań z zakresu dostępu do ochrony zdrowia prokreacyjnego. Mówiąc wprost, chodzi o kwestię dostępu do informacji o placówkach realizujących procedury, których odmówił lekarz. Z drugiej strony ten sam Trybunał funkcjonuje w ramach systemu Rady Europy, a ta w 2010 roku wydała rezolucję nr 1763. W pierwszym punkcie zapisano tam, że „żaden szpital, placówka czy osoba nie mogą być przedmiotem żadnej presji czy dyskryminacji ani ponosić żadnej odpowiedzialności, jeśli odmówią wykonania, asystowania czy proponowania aborcji, wywołania poronienia, dokonania eutanazji bądź jakiegokolwiek zabiegu, który mógłby spowodować śmierć embrionu lub płodu ludzkiego bez względu na przyczynę takiego działania".

Dojrzalszym płodom udaje się czasem przeżyć aborcję, czyli sztucznie wywołany poród. Zostawia się je wtedy ponoć, by same umarły. Czy lekarz na podstawie klauzuli sumienia może rozpocząć reanimację takiego „wcześniaka"?

To bardzo trudna sytuacja i w takich przypadkach bierze się pod uwagę wiele elementów. Przede wszystkim szanse przeżycia dziecka. Jednak jeśli wiadomo, że dziecko umiera, zawsze należy je otoczyć humanitarną opieką paliatywną.

A inne zabiegi? Co jeszcze, wyjąwszy aborcję i eutanazję, może godzić w sumienie lekarza?

Stosowanie uporczywej terapii lub zbyt szybkie jej zaniechanie. Także prowadzenie badań naukowych na ludzkich embrionach. W Stanach Zjednoczonych lekarzom zdarza się odmawiać udziału w procedurze kary śmierci. Pozostałe przypadki najczęściej dotyczą zabiegów z zakresu zdrowia prokreacyjnego, np. zapłodnienia in vitro. Tyle że w przypadku wspomaganej medycznie prokreacji to rzadkie sytuacje, bo aplikując do pracy w placówce wykonującej in vitro, wiemy, co będziemy robić.

Świadkowie Jehowy z pewnością odmówią udziału w zabiegu przetaczania krwi...

Znajomi lekarze uznają to za przypadek z podręczników historii medycyny. To niemal akademicka sytuacja, w praktyce zdarza się rzadko. Jeśli chodzi o pielęgniarki, zwykle informują one o swoim światopoglądzie osobę, która je zatrudnia, i kierowane są do pracy na oddziałach, gdzie nie przetacza się krwi lub taki zabieg wykonywany jest rzadko. A jeśli już zajdzie konieczność wykonania transfuzji, oddziałowa wyznacza zastępstwo. Jest to kwestia dobrej organizacji pracy i zrozumienia przełożonych. Przecież nie żyjemy na bezludnej wyspie...

Wolałabym, żeby nie doszło do sytuacji, w której miałabym się empirycznie przekonać, że jest inaczej. Czy przetaczanie krwi nie stanowi jednak procedury ratującej życie, której nie można odmówić ze względu na sprzeciw sumienia?

Nie zawsze jest to procedura ratująca życie, choć zawsze pozostaje elementem terapii. Jednak proszę się nie obawiać! Ograniczeniem korzystania z klauzuli sumienia jest sytuacja, w której zwłoka w realizacji danego zabiegu mogłaby „spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia pacjenta oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki". To cytat z ustawy o zawodzie lekarza. Jakkolwiek „inne przypadki niecierpiące zwłoki" to dość nieprecyzyjne pojęcie...

Lekarz może odmówić też pacjentce skierowania na badanie prenatalne, „jeśli zachodzi obawa", że kobieta w ciąży pozbędzie się płodu, gdy dowie się o jego wadach. Przypomina to ubiegłowieczne teorie kryminalistyczne, w myśl których spiczaste uszy i rude włosy przesądzały o zbrodniczych skłonnościach...

Moim zdaniem lekarz nie może odmówić pacjentce wydania skierowania na wykonanie badań prenatalnych, jeśli zachodzi taka konieczność. Podobnie nie może zostawić jej bez informacji o stanie płodu, kiedy takie badanie jest już wykonane. W tym przypadku powoływanie się na klauzulę sumienia jest nieuzasadnione. Z etycznego punktu widzenia sama informacja jest neutralna aksjologicznie, a poinformowanie pacjentki o wyniku badania jest z pewnością wyrazem szacunku dla jej godności. Nie mamy wpływu na to, jak zostanie przez pacjentkę wykorzystana informacja, jakiej jej udzieliliśmy – być może stanie się podstawą podjęcia leczenia płodu w łonie albo pozwoli się przygotować na narodziny chorego dziecka.

Wytyczna Komitetu Bioetyki przy Prezydium PAN stanowi, że lekarz nie może jednak odmówić wypisania recepty na awaryjne środki antykoncepcyjne...

Uważam ten zapis za kontrowersyjny. Tzw. awaryjna antykoncepcja nie ma działania terapeutycznego. W związku z tym dlaczego lekarz nie miałby odmówić wypisania recepty na takie środki, jeśli jest to niezgodne z jego sumieniem, gdyż godzi w uznaną przez niego wartość ludzkiego życia? W tej kwestii moje stanowisko jest jednoznaczne. Problemem jest tutaj brak precyzji co do pojęcia „świadczenie zdrowotne".

Nie zdefiniowano tego?

Niejednoznacznie. Uznaje się, że pojęcie to obejmuje procedury mające na celu względy terapeutyczne. Wtedy odmowa takiego świadczenia ograniczona jest zagrożeniem zdrowia i życia pacjenta. Ale cała dyskusja związana jest raczej z procedurami wynikającymi z możliwości współczesnej medycyny i nie zawsze mającymi z terapią cokolwiek wspólnego. Proszę zrozumieć, spodziewamy się, że pracownik służby zdrowia będzie empatyczny, o wrażliwym sumieniu. A trudno jest to pogodzić z tendencją do ograniczania wolności tegoż sumienia. Jeśli je zagłuszę, przekreślając fundamentalne dla mnie dobra, będę działać jak bezrefleksyjny automat. Tylko czy takiej postawy oczekuje ode mnie społeczeństwo?

Beata Dobrowolska jest etykiem, adiunktem w Katedrze Rozwoju Pielęgniarstwa Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, członkiem Polskiego Towarzystwa Bioetycznego

Publicystyka

Beata Dobrowolska, etyk:

Pozostało 99% artykułu