Prof. Paweł Krawczyk: Trudny dostęp do diagnostyki

Z dnia na dzień zwiększa się w Polsce liczba osób zakażonych koronawirusem. Czy jest on szczególnie niebezpieczny dla osób z rakiem płuca?

Choć nie ma jeszcze na ten temat dostępnej literatury specjalistycznej, to wiemy, że tak. Praktyka pokazuje, że im organizm jest bardziej obciążony chorobami, tym infekcja SARS-CoV-2 (potocznie Covid-19) ma cięższy przebieg, a rokowania jest gorsze. Tymi czynnikami ryzyka jest wiek, ale także choroby przewlekłe czy właśnie onkologiczne. A w raku płuca przewlekły stan zapalny w obrębie dróg oddechowych jeszcze bardziej zwiększa prawdopodobieństwo powikłań ze skutkiem śmiertelnym.

Jednak jak na razie chorzy ze współistnieniem raka płuca i infekcji koronawirusem to rzadkie przypadki, opisywane sporadycznie głównie w literaturze azjatyckiej. W Europie, we Włoszech czy w Hiszpanii, zgonów jest tak wiele i w tak krótkim czasie, że lekarze jeszcze nie opublikowali związków między wystąpieniem raka płuca a śmiercią spowodowaną infekcją Covid-19.

Dlaczego właśnie ten koronawirus jest tak niebezpieczny i prowadzi do powikłań oddechowych?

Jego budowa i właściwości wpływają na to, że częściej niż inne wirusy, np. wirus grypy, wywołuje śródmiąższowe zapalenie płuc, czyli stan zapalny toczący się nie w obrębie pęcherzyka płucnego, ale w przestrzeni wokół niego. A to może prowadzić do niewydolności oddechowej, która może skończyć się śmiercią.

Czy rodzaj nowotworu płuca na wpływ na rokowania w przypadku zakażenia koronawirusem?

Nie ma takich badań, ale nie wydaje mi się, żeby któryś z rodzajów nowotworów płuc gorzej rokował w przypadku infekcji koronawirusowej. Podobne rokowanie jest zarówno u chorych z drobnokomórkowym rakiem płuca, jak i niedrobnokomórkowym typem nowotworu. Wszystko zależy od kondycji pacjenta. Najbardziej narażone na groźne powikłania są osoby aktualnie poddawane chemioterapii, która obniża odporność organizmu, oraz chorzy w złym stanie sprawności, leżący, a także pacjenci z wysokim stopniem zaawansowania nowotworu.

Czy powinny być specjalne procedury dla chorych poddawanych chemioterapii w czasach epidemii Covid-19?

Jako osoby, które są szczególnie narażone na ciężkie powikłania, powinny być poddawane ścisłej kwarantannie. A w szpitalu powinny się pojawiać tylko w przypadkach niezbędnych, np. w celu podania kolejnych cykli leczenia lub w przypadku wystąpienia groźnych dla życia powikłań chemioterapii lub innych metod leczenia systemowego.

Każda hospitalizacja obarczona jest wysokim ryzykiem. Może więc lepiej by było, gdyby pacjenci zamiast chemioterapii dostawali leki, które można podawać bez konieczności wychodzenia z domu. Czy jest to dobry moment na zamianę chemioterapii na immunoterapię?

Dostęp do immunoterapii w Polsce nie jest zły i w leczeniu należy stosować się do wytycznych programów lekowych NFZ oraz przestrzegać charakterystyki produktu leczniczego. Jeśli pacjent spełnia te kryteria, powinno się stosować immunoterapię, a jeśli nie, to dobiera się terapię, która może być w takich przypadkach zastosowana. Często takim leczeniem jest chemioterapia. Nie wiemy, jaki jest wpływ immunoterapii chorób nowotworowych na przebieg infekcji koronawirusem. Jedno jest pewne, że jeżeli pacjent spełnia kryteria włączenia go do programu lekowego z immunoterapią, to mimo trwającej epidemii taką metodę leczenia należy zastosować. Jeśli odroczymy rozpoczęcie terapii o kilka miesięcy, to będzie za późno na jakiekolwiek leczenie i wielu chorych straci szansę na nawet kilkuletnie przeżycie.

Oczywiście, niezależnie od trwającej epidemii należy stwierdzić, że polscy chorzy nie mają dostępu do wszystkich nowoczesnych metod leczenia raka płuca. Nadal brak jest refundacji terapii skojarzonej z udziałem chemioterapii i immunoterapii dla chorych na drobno- i niedrobnokomórkowego raka płuca oraz kilku istotnych terapii ukierunkowanych molekularnie dla chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca z predyspozycjami genetycznymi.

Skoro wizyty w szpitalu w dobie pandemii koronawirusa niosą ze sobą ryzyko zakażenia, niektórzy chorzy myślą o tym, żeby na jakiś czas odłożyć terapię. To dobry pomysł?

Absolutnie nie. Rozpoczętą terapię należy kontynuować na takich zasadach, na jakich prowadzona była do tej pory. Jest to zresztą zgodne zaleceniami wydanymi właśnie przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej. Zalecenia PTOK dopuszczają natomiast modyfikację dawkowania leków onkologicznych lub zmiany schematów chemioterapii na te rzadziej podawane lub mniej toksyczne. Np. dopuszczalne jest wydanie większej liczby opakowań leków ukierunkowanych molekularnie na dłuższy okres leczenia (żeby pacjent nie musiał zgłaszać się często do szpitala), albo rezygnacja z chemioterapii podtrzymującej. W przypadku immunoterapii można tak dobrać dawkę immunoterapeutyku, żeby, także w tym przypadku, chory zgłaszał się rzadziej do szpitala (np. co trzy, a nie co dwa tygodnie).Zaprzestanie prowadzonej terapii mogłoby doprowadzić do przedwczesnej śmierci pacjenta. Jeśli pacjent rozpoczął chemioterapię i odnosi z niej korzyść, to nie jest możliwe odroczenie kolejnych cykli leczenia o więcej niż kilka dni. W innym przypadku dojdzie do nawrotu choroby, a chorzy na raka płuca najczęściej otrzymują cztery cykle leczenia.

Nie ma wytyczonej specjalnej, szczególnej ścieżki postępowania z pacjentami onkologicznymi zakażonymi SARS-CoV-2. Oczywiście, jak w przypadku każdej infekcji bakteryjnej czy wirusowej, żeby móc kontynuować terapię systemową choroby nowotworowej, trzeba zawsze najpierw wyleczyć infekcję.

A jeśli leczenie pacjenta nie zostało jeszcze rozpoczęte?