Światowy Dzień Chorych na Hemofilię. Nowoczesne leczenie jest dostępne, ale nie dla wszystkich

17 kwietnia obchodzony jest Światowy Dzień Chorych na Hemofilię. To wrodzona choroba krwi spowodowana zmniejszeniem aktywności czynników krzepnięcia w osoczu. Istnieją dwa rodzaje hemofilii: hemofilia A powodowana niedoborem czynnika krzepnięcia VIII i hemofilia B, której przyczyną jest niedobór czynnika krzepnięcia IX. Same czynniki krzepnięcia to białka, które występują w osoczu krwi i odpowiadają za proces jej krzepnięcia.

Zależności genetyczne w kontekście występowania hemofilii tłumaczy prof. n. med. Maria Podolak-Dawidziak, przewodnicząca Grupy ds. Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów (PTHiT). – Geny dla czynnika VIII (FVIII) i dla czynnika IX (FIX) znajdują się na długim ramieniu chromosomu X. Przyczyną hemofilii są mutacje w genach kodujących FVIII lub FIX. Wynikiem mutacji może być brak lub niedobór czynnika VIII lub IX bądź powstanie nieprawidłowego czynnika – wskazuje lekarka.

Jak wyjaśnia, obie hemofilie dziedziczą się w sposób recesywny, sprzężony z płcią. Choroba objawia się głównie u mężczyzn. Hemofilia A występuje częściej – u 1 na 5 tys. męskich noworodków, a hemofilia B u 1 na 30 tys. Chorobę przenoszą kobiety, zwane nosicielkami, u których aktywność czynnika VIII lub IX jest zazwyczaj w dolnej granicy normy, ale czasem jest mniejsza i wówczas mogą pojawić się krwawienia. Hemofilia wyjątkowo rzadko występuje u kobiet, zdarza się u chorych z zaburzeniami chromosomu X w przebiegu chorób endokrynnych (np. zespół Turnera), bądź gdy rodzice mają nieprawidłowy chromosom X (matka nosicielka i ojciec chory na hemofilię). U około 30–50 proc. pacjentów mutacja może się pojawić spontanicznie (częściej dotyczy to czynnika IX, czyli hemofilii B) i chory jest pierwszym przypadkiem w danej rodzinie.

Czytaj więcej

Choroby

Alarmujące dane o cukrzycy w Polsce. Najwyższe tempo wzrostu zachorowań w Europie

Roślinie liczba chorych na cukrzycę typu 1. Według najnowszych danych Polska odnotowała największ...

Aktywność czynnika krzepnięcia VIII lub IX u osoby zdrowej mieści się w zakresie od 50 proc. do 150 proc. – W zależności od stopnia niedoboru czynnika wyróżnia się postać ciężką hemofilii, gdy aktywność czynnika jest mniejsza niż 1 proc. normy, postać umiarkowaną, gdy utrzymuje się między 1 proc. a 5 proc. normy, i łagodną, gdy wynosi więcej niż 5 proc. normy – mówi prof. Podolak-Dawidziak.

Jak dodaje, nasilenie objawów skazy krwotocznej zależy od stopnia niedoboru czynników VIII lub IX. W hemofilii ciężkiej pojawiają się zwykle na przełomie pierwszego i drugiego roku życia chłopca. Występują samoistne krwawienia dostawowe, najczęściej do stawów kolanowych, ale też łokciowych i skokowo-goleniowych. Zdarzało się, że chory na ciężką hemofilię miewał nawet 30–40 krwawień rocznie, jeśli nie otrzymywał zapobiegającego krwawieniom leczenia profilaktycznego.

– U chorego na ciężką hemofilię występują m.in. wylewy krwawe do mięśni, krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej, z przewodu pokarmowego oraz groźne dla życia samoistne i pourazowe krwawienia do mózgu. W hemofilii umiarkowanej samoistne krwawienia do układu ruchu (stawy, mięśnie) zdarzają się rzadko, a łagodne praktycznie nie występują – mówi przewodnicząca Grupy ds. Hemostazy PTHiT.

Dla osoby z hemofilią skaleczenie nożem czy uderzenie w głowę może być bardzo niebezpieczne i wymaga natychmiastowego podania czynnika krzepnięcia – w przeciwnym razie może dojść np. do krwawienia do mózgu. Dlatego – wskazuje prof. n. med. Wojciech Młynarski, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej – na wszystkich SOR-ach w Polsce przeprowadzono szkolenia. Personel medyczny wie, że w przypadku pacjenta z hemofilią, który doznał urazu, kluczowe jest szybkie podanie leku, nawet zanim pacjent zostanie zbadany przez lekarza. – W przypadku braku dostępności leku lub niewłaściwego przygotowania pacjenta do zabiegu nawet drobne zdarzenia, takie jak usunięcie zęba, mogą okazać się groźne dla życia – mówi profesor.

Przez wiele lat w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, także w Polsce, chorego na hemofilię rozpoznawano po tym, że poruszał się o kulach lub na wózku inwalidzkim, bo w wyniku wielokrotnych wylewów krwawych postępowały u niego zmiany zwyrodnieniowe, następowało zniekształcenie stawu i zaniki mięśniowe. To tzw. artropatia hemofilowa.

Jedną z poważniejszych trudności w leczeniu hemofilii, zwłaszcza u dzieci, jest dostęp do żył. To warunek konieczny do leczenia koncentratami czynników krzepnięcia, niezależnie od tego, czy jest to profilaktyka, czy leczenie na żądanie. U pacjentów z brakiem dostępu do żył obwodowych alternatywę może stanowić założenie centralnego dostępu żylnego.

Trudności w podawaniu koncentratów czynników krzepnięcia obserwuje się także u starszych pacjentów z licznymi chorobami współistniejącymi (m.in. schorzenia neurologiczne, psychiczne) oraz z zaawansowaną artropatią. Pacjenci ci często nie są w stanie samodzielnie wykonywać iniekcji i nie zawsze mają możliwość uzyskania pomocy od członków rodziny czy pielęgniarki środowiskowej.

– Korzystną zmianą było wprowadzenie w Polsce leczenia profilaktycznego u dzieci (w 2008 r.) i u dorosłych chorych (w 2012 r). Ma ono ogromne znaczenie i polega na regularnym, dożylnym podawaniu koncentratu brakującego czynnika, zazwyczaj dwa–trzy razy w tygodniu. Obecnie możliwe jest podawanie leku podskórnie raz w tygodniu, bądź raz na dwa czy cztery tygodnie – wskazuje prof. Podolak-Dawidziak. Jak dodaje, w sferze marzeń pacjentów z hemofilią jest lek w formie doustnej lub skuteczna terapia genowa zapewniająca trwałą korektę mutacji prowadzącej do hemofilii.

Czytaj więcej

Choroby

Prof. Simon: Dlaczego społeczeństwo ma ponosić koszty dewiacji nieszczepienia się?

Brak szczepień może doprowadzić do szerokiego powrotu chorób zakaźnych takich jak błonica. - Dotk...

Dwa źródła finansowania leczenia hemofilii w Polsce

Według szacunków World Federation of Hemophilia na świecie na hemofilię choruje ok. 815 tys. osób, z czego ok. 277 tys. to chorzy w stanie ciężkim. W Polsce z hemofilią zmaga się kilka tysięcy pacjentów. – Jeśli spojrzymy na liczbę chorych, to jest to relatywnie niewielka grupa. Zgodnie z najnowszymi danymi z 2023 r., pochodzącymi z rejestru prowadzonego przez Instytut Hematologii i Transfuzjologii, zarejestrowano niewiele ponad 8 tys. przypadków. Szacuje się, że liczba pacjentów w Polsce wynosi około 8–10 tys. W rejestrze uwzględnione są różne choroby, w tym hemofilia A, hemofilia B, choroba von Willebranda, niedobór czynnika VII i inne – mówi prof. n. med. Magdalena Łętowska z Katedry Hematologii i Transfuzjologii CMKP.

Jak tłumaczy, proces finansowania leczenia hemofilii w Polsce sięga 1993 r. i trwa do dziś. – Dzięki temu chorzy na hemofilię w Polsce są obecnie leczeni na takim samym poziomie jak pacjenci w innych krajach Europy, a nawet na całym świecie – mówi profesor.

Jednym z mierników jakości leczenia jest wskaźnik pokazujący liczbę jednostek czynnika VIII – czyli czynnika krzepnięcia, którego brak powoduje hemofilię A – kupowanych w danym kraju, przeliczonych na jednego mieszkańca. W Polsce, według danych z 2023 r. opublikowanych przez Światową Federację Chorych na Hemofilię (WFH), wskaźnik ten wynosi już 10 jednostek na mieszkańca. Dla porównania – w niektórych krajach to zaledwie 0,1 jednostki.

Leczenie hemofilii w Polsce finansowane jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a leki, kupowane centralnie i przekazywane pacjentom nieodpłatnie, pochodzą z dwóch głównych źródeł. Pierwszym z nich jest Narodowy Program Leczenia Chorych na Hemofilię i Pokrewne Skazy Krwotoczne na lata 2024–2028, a drugim – program lekowy B.15, który obejmuje profilaktykę krwawień u dzieci z hemofilią A i B. Oba programy zapewniają dostęp do leków dla chorych na hemofilię. – Narodowy Program ma jednak szerszy zakres – obejmuje również leczenie innych wrodzonych skaz krwotocznych, a także nabytej hemofilii, nabytego zespołu von Willebranda oraz wrodzonych trombocytopatii – wskazuje prof. Łętowska. I uzupełnia, że wrodzone trombocytopatie to bardzo rzadkie choroby, dotyczące kilkuset osób w Polsce, polegające na zaburzeniach funkcji płytek krwi, co również prowadzi do problemów z krzepnięciem.

– W ramach Narodowego Programu od kilku lat finansowane jest tworzenie przez Centrum e-Zdrowie aplikacji e-Hemofilia. Narzędzie to ma znacząco ułatwić pracę lekarzom – umożliwi szybki dostęp do historii leczenia pacjenta, co pozwoli lepiej monitorować terapię i podejmować trafniejsze decyzje medyczne – dodaje prof. Łetowska.

– W Polsce zapewnienie w pełni nowoczesnej profilaktyki i leczenia hemofilii limitują dostępne środki finansowe, aczkolwiek następuje sukcesywna poprawia – ocenia prof. Podolak-Dawidziak. Nasi hematolodzy – dodaje – znają nowe terapie dzięki udziałowi w międzynarodowych badaniach klinicznych, często pionierskich i stanowiących podstawę do rejestracji nowych leków.

Dużym krokiem naprzód było oczekiwane przez pacjentów utworzenie specjalistycznych ośrodków leczenia hemofilii i innych skaz krwotocznych. W Polsce działa 27 takich ośrodków dla dzieci i dorosłych. Cztery ośrodki – dwa w Warszawie i dwa we Wrocławiu – uzyskały certyfikaty międzynarodowe. – W ośrodkach prowadzona jest diagnostyka, leczenie i profilaktyka, ocenia się aktualny stan zdrowia chorych i wydaje tzw. karty postępowania i karty konsultacyjne przed zabiegami operacyjnymi. Ośrodek współpracuje z różnymi specjalistami, m.in. ortopedami, hepatologami, zapewniając chorym kompleksową opiekę – mówi przewodnicząca Grupy ds. Hemostazy PTHiT.

W 2025 r. koszty leków dla pacjentów z hemofilią i pokrewnymi skazami krwotocznymi w ramach Narodowego Programu Leczenia Chorych na Hemofilię na lata 2024–2028 wyniosą 511,2 mln zł. – Warto zaznaczyć, że około 80 proc. tych kosztów stanowią leki, ponieważ większość pacjentów objęta jest profilaktyką krwawień – wskazuje prof. Łętowska. Pozostałe koszty to wizyty ambulatoryjne, hospitalizacje; w ich ramach zabiegi operacyjne, leczenie powikłań lub chorób współistniejących – dziś pacjenci z hemofilią żyją tak długo, jak osoby z ogólnej populacji. Przykładowo dzieciom zakłada się porty naczyniowe, dorośli mogą wymagać specjalnego przygotowania do zabiegów, jak choćby usunięcia zęba, aby nie doszło do krwawień.

Szacunkowy koszt zakupu leków dla jednego chorego na hemofilię i pokrewne skazy krwotoczne w ramach Programu Leczenia to 83,3 tys. zł w 2025 r., przy założeniu udziału w programie 6 tys. pacjentów.

Czytaj więcej

PODCAST "POWIEDZ TO KOBIECIE"

Dziś chirurg onkologiczny piersi to nie wycinacz tkankowy, ale filozof

W przypadku raka piersi niezmiennie najważniejszym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania p...

Hemofilia. Leczenie dożylne i podskórne

Dostępne formy leczenia hemofilii na świecie i w Europie to osoczopochodne koncentraty czynników krzepnięcia, produkowane z osocza, oraz rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia, które do niedawna dominowały w krajach Europy Zachodniej, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii, Nowej Zelandii i Japonii. – Polska również należy do grupy państw korzystających z rekombinowanych koncentratów czynników krzepnięcia – wskazuje prof. Łętowska.

Jak tłumaczy, osoczopochodne koncentraty czynników krzepnięcia, jak i rekombinowane koncentraty czynników krzepnięcia podawane są pacjentom – profilaktycznie i do leczenia wylewów – drogą dożylną. W przypadku standardowych preparatów chorzy na hemofilię A otrzymują lek zazwyczaj trzy razy w tygodniu, natomiast pacjenci z hemofilią B – dwa razy w tygodniu. Istnieją również koncentraty o przedłużonym działaniu, które mogą być podawane raz w tygodniu, zwłaszcza w hemofilii B, a u niektórych pacjentów nawet co cztery tygodnie. – Częstotliwość podawania zależy od tego, jak dany lek zachowuje się w organizmie pacjenta. Ten proces nosi nazwę farmakokinetyki, a wykonanie badania farmakokinetycznego pozwala na indywidualne dostosowanie odstępów między kolejnymi dawkami – wyjaśnia prof. Łętowska.

W 2018 roku pojawiła się nowa cząsteczka – emicizumab podawany podskórnie – początkowo zarejestrowana wyłącznie dla pacjentów z hemofilią A powikłaną obecnością inhibitora. Inhibitor to przeciwciało, które wytwarza się w wyniku pierwszych kontaktów z koncentratem czynnika krzepnięcia. Gdy dojdzie do wytworzenia inhibitora, standardowy lek staje się nieskuteczny i trzeba zastosować inne podejście terapeutyczne. Zdarza się to u części chorych, zwłaszcza u dzieci. – Choć jest to stosunkowo niewielka grupa pacjentów, w rejestrze Instytutu Hematologii i Transfuzjologii odnotowano ponad 150 takich przypadków, pacjenci z inhibitorem wymagają szczególnego podejścia terapeutycznego, a jednym z dostępnych rozwiązań jest właśnie stosowanie emicizumabu – jak dotąd wyłącznie w hemofilii A powikłanej inhibitorem – wskazuje prof. Łętowska. Jak dodaje, później cząsteczka ta została zarejestrowana również dla pacjentów z hemofilią A bez inhibitora, jednak obecnie w Polsce leczenie emicizumabem w tej grupie odbywa się wyłącznie w ramach programu lekowego i dotyczy jedynie dzieci. Dorośli pacjenci nie mają jeszcze dostępu do finansowania tego leku w ramach Narodowego Programu.

W ostatnim roku pojawiły się też nowe, bardzo obiecujące cząsteczki. – O ile emicizumab zastępuje czynnik krzepnięcia VIII, o tyle te nowe leki wpływają na układ krzepnięcia w inny, bardziej złożony sposób. Należą one do tzw. terapii rebalansującej, podawane są podskórnie i są zarejestrowane do leczenia chorych z hemofilią A i B z inhibitorem i bez inhibitora. Są już dostępne w krajach Unii Europejskiej, Stanach Zjednoczonych i Kanadzie, natomiast w Polsce – jedynie w ramach badań klinicznych – tłumaczy prof. Łętowska. I uzupełnia, że należy wspomnień również o zarejestrowanych terapiach genowych, jednej do leczenia pacjentów z hemofilią A i drugiej przeznaczonej dla pacjentów z hemofilią B.

Kwestia ceny

W 2008 r. w Polsce wprowadzono możliwość profilaktycznego leczenia dzieci z hemofilią, czyli podawania leków nie tylko w momencie wystąpienia krwawienia, lecz zapobiegawczo. – To była prawdziwa rewolucja – dziś mamy młodych pacjentów, którzy dzięki profilaktyce nie doświadczyli poważnych krwawień, a na pewno nie wielokrotnych – mówi prof. Wojciech Młynarski. Jak wyjaśnia, pacjenci, którzy zaczęli profilaktykę od najmłodszych lat, w dorosłości mają zdecydowanie mniejsze ryzyko powikłań, takich jak niepełnosprawność ruchowa.

– Różnica między dorosłymi a dziećmi z hemofilią jest wyraźna. Dorośli pacjenci to niemal zawsze osoby z ograniczeniami ruchowymi, wynikającymi z nawracających krwawień dostawowych i domięśniowych. Nastolatkowie i młodzi dorośli, którzy korzystali z profilaktyki od 2008 roku, mają dużo większe szanse na zachowanie sprawności fizycznej. Jednak należy pamiętać, że komfort życia pacjenta z hemofilią jest ograniczony z powodu konieczności leczenia profilaktycznego za pomocą podaży dożylnej brakujących czynników krzepnięcia – mówi lekarz.

Dostępność opcji terapeutycznych różni się między dziećmi a dorosłymi. Prof. Młynarski wskazuje, że choć większość leków stosowanych w leczeniu hemofilii jest zarejestrowana w Europie i USA również dla dzieci – często od urodzenia – nie oznacza to, że są one automatycznie refundowane w Polsce. – W praktyce refundacja wygląda lepiej w przypadku dzieci, choć w niektórych sytuacjach jest to dostępność tylko „na papierze”. Przykładowo – mimo że dany lek figuruje na liście refundacyjnej, dzieci nie zawsze mogą z niego skorzystać, ponieważ przetargi faworyzują tańsze preparaty – czynniki krzepnięcia o standardowych czasie działania. To ogranicza rzeczywisty dostęp do nowoczesnych terapii, które w innym przypadku byłyby stosowane, gdyby ceny preparatów były porównywalne – mówi prof. Młynarski.

Aktywność czynnika krzepnięcia u osoby zdrowej mieści się w zakresie od 50 proc. do 150 proc. U pacjentów z ciężką postacią hemofilii – mniej niż 1 proc. normy

Foto: shutterstock