Kiedy należy się odszkodowanie z ubezpieczenia NNW

Gdy podamy pełną nazwę polisy NNW – ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków – nie powinniśmy mieć wątpliwości, że polisa taka zadziała tylko w razie wypadku. Co więcej, uszkodzenie ciała, stały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego muszą być spowodowane przyczyną zewnętrzną.

– Zatem np. omdlenia, skutki cukrzycy, powikłania ciążowe czy padaczka są wyłączone z odpowiedzialności ubezpieczyciela. Pokryte mogą być natomiast koszty operacji plastycznych, jednak nie upiększających, tylko przywracających wygląd sprzed wypadku – mówi Rafał Klepuszewski z Avivy.

Nieszczęśliwy wypadek może się wydarzyć wszędzie: przy basenie w czasie wakacyjnego wypoczynku, podczas jazdy samochodem, w trakcie uprawiania sportu lub w drodze do pracy. Ubezpieczenie NNW może być polisą samodzielną (np. NNW dla uczniów), ale często jest dołączane do pakietów ubezpieczeń, np. turystycznych, mieszkaniowych czy motoryzacyjnych.

– Zwyczajowo kwoty gwarancyjne są w tym przypadku niskie, na poziomie 5 – 10 tys. zł, dlatego tak ważne jest, by kierowcy dokupili polisę, która będzie chronić ich dodatkowo – podkreśla Piotr Nowakowski z Generali. Przy standardowych kwotach ubezpieczenia to wydatek kilkudziesięciu złotych miesięcznie.

– Ubezpieczenie NNW powinien zawierać praktycznie każdy, kto chce zabezpieczyć finansowo rodzinę czy inne osoby. Jest to więc dobra oferta dla jedynych żywicieli rodziny, ale też osób z kredytami. Dla nich takie ubezpieczenie, i to na wysokie sumy, w zasadzie powinno być obligatoryjne – twierdzi Marcin Jaworski z Warty.

Polisa NNW jest szczególnie przydatna dla ludzi wykonujących zawody o podwyższonym ryzyku (np. policjant, strażak czy kaskader). Jednak czasami ubezpieczyciel może odmówić sprzedania polisy, gdy uzna, że ryzyko związane z aktywnością danej osoby jest zbyt duże.

Firmy dzielą klientów na trzy główne grupy ryzyka: dzieci i młodzież; osoby dorosłe niepracujące lub zatrudnione w biurze; ludzie z grupy podwyższonego ryzyka, np. pracujący fizycznie lub w zawodach o podwyższonym ryzyku, uprawiający sport wyczynowo. Mniej chętnie ubezpieczane są nie tylko osoby z ostatniej grupy, ale też te po 65. roku życia, których podatność na nieszczęśliwe wypadki jest wyższa.

Składka składce nierówna

Wysokość składki zależy przede wszystkim od dwóch czynników: ryzyka związanego z danym klientem oraz od sumy ubezpieczenia. Standardowo suma waha się od 5 do 200 tys. zł. U niektórych ubezpieczycieli można ją zwiększyć nawet do miliona.

– Wysokość ubezpieczenia powinniśmy wybrać po przeanalizowaniu zagrożenia, na jakie możemy być narażeni. Błędem jest kierowanie się jedynie wielkością składki. Decydująca powinna być wysokość sumy gwarancyjnej – zauważa Katarzyna Rudzka z InterRisk.

Odszkodowanie przekazywane w razie wypadku zależy od stopnia uszkodzenia ciała. Standardowo 100 proc. sumy gwarancyjnej wypłacane jest w przypadku śmierci ubezpieczonego, ale też np. trwałych zaburzeń psychoruchowych. Kwoty za uszkodzenie ciała lub stały uszczerbek na zdrowiu są określane na podstawie specjalnych tabel podanych w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Na przykład złamanie dwóch żeber, określone w tabeli na 1 – 25 proc. w zależności od zniekształceń i uszkodzenia innych organów, przy sumie gwarancyjnej 10 tys. zł oznacza odszkodowanie w wysokości od 100 zł do 2,5 tys. zł. Analogicznie, w razie utraty palca, jeśli jest to uznane za 3-proc. ubytek, przy ubezpieczeniu z sumą gwarancyjną 20 tys. zł poszkodowany dostanie 600 zł.

Termin zgłoszenia szkody

Ubezpieczając się, należy pamiętać, by nie ukrywać przebytych chorób czy planów związanych z uprawianiem sportów ekstremalnych. Wiele towarzystw wymaga zapłacenia dodatkowej składki w przypadku np. nurkowania ze sprzętem, lotów na paralotni czy sportów motorowych. Przemilczając taką aktywność, zapłacimy co prawda niższą składkę, ale w razie wypadku ubezpieczyciel może odmówić odszkodowania.

Zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego, wypadek może być zgłoszony w okresie do trzech lat od zdarzenia. Zazwyczaj jednak w warunkach ubezpieczenia podany jest znacznie krótszy termin, trzy – siedem dni. Im szybciej skontaktujemy się z towarzystwem, które wystawiło polisę, tym szybciej wypłaci ono odszkodowanie. Standardowo ubezpieczyciel ma na to 30 dni.

Klient musi złożyć dokumenty potwierdzające wypadek, a także opinię lekarską, w której określona jest szkoda. W razie mniejszych wypadków, takich jak np. złamanie ręki w domu czy oparzenie się podczas gotowania, wystarczy często pisemne oświadczenie, w którym są podane okoliczności oraz uszczerbek na zdrowiu.

– Ponad 90 proc. szkód pokrywanych z polis NNW sprzedawanych przez naszą firmę jest likwidowanych przez telefon. Na ogół wystarczy jedna rozmowa. Tylko gdy klient ma zastrzeżenia do zaproponowanej wysokości świadczenia, prosimy go o nadesłanie dokumentacji medycznej; świadczenie wypłacamy wtedy na podstawie jej analizy – mówi Marcin Jaworski.

Tym, co w dużym stopniu odróżnia ubezpieczenia NNW od innych, jest możliwość uzyskania odszkodowania ze wszystkich posiadanych polis NNW. Ponieważ ubezpieczenie to jest często sprzedawane w pakietach, zdarza się, że mamy trzy czy cztery takie polisy.

– Po śmierci ubezpieczonego rodzina powinna się zastanowić, ile tych polis miał zmarły. Zwykle uzbierają się dwie lub trzy i łączne wypłaty są już bardzo wysokie – mówi Marcin Jaworski.

Wypłata kilku odszkodowań nie dotyczy np. zwrotu kosztów leczenia. Obowiązuje bowiem zasada, że ubezpieczony nie powinien się wzbogacić (świadczenie służy tylko pokryciu strat lub rekompensuje uszczerbek na zdrowiu). Warto również pamiętać, że świadczenie z polisy NNW jest niezależnie od przysługującego nam z ubezpieczenia OC sprawcy wypadku.

Skrojona na miarę

Zaletą polis NNW jest ich duża elastyczność. Klient sam decyduje o wysokości sumy ubezpieczenia.

– Poza tym polisę można wykupić na kilka dni, np. na czasna urlopu. Komunikacyjne ubezpieczenia NNW standardowo zawierane są na rok – mówi Rafał Klepuszewski. Coraz więcej polis jest również połączonych z kredytem hipotecznym.

Klient decyduje także o zakresie ubezpieczenia. Można włączyć dodatkowe klauzule, np. dotyczące pobytu w szpitalu, trwałej niezdolność do pracy czy nauki, następstw zawału serca i udaru mózgu, transportu zwłok, kosztów pogrzebu, kosztów leczenia poza granicami kraju itp.

Polisa może obejmować jedną osobę lub całą rodzinę. Składka może być opłacona z góry za cały okres ubezpieczenia lub rozłożona na raty. Najczęściej polisa obejmuje wypadki zarówno w Polsce, jak i za granicą. Warto to jednak sprawdzić przed zawarciem umowy.

– Polacy mają coraz większą świadomość, że należy się ubezpieczać. Obserwuję wzrost wysokości sumy ubezpieczenia, co przekłada się na wzrost składki, ale też odpowiedzialności ze strony towarzystwa – mówi Katarzyna Rudzka.

Partnerem cyklu „Ubezpieczenia dla Kowalskiego" jest Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych SKOK

Kiedy odszkodowanie się nie należy

Ubezpieczenie NNW nie obejmuje następstw wypadków, które są skutkiem:

- chorób, także psychicznych,

- umyślnego działania ubezpieczonego,

- popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa przez ubezpieczonego,

- popełnienia lub usiłowania popełnienia samobójstwa,

- udziału ubezpieczonego w bójkach,

- kierowania pojazdem bez wymaganych uprawnień,

- spożywania przez ubezpieczonego alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających,

- uszkodzenia ciała spowodowanego leczeniem lub zabiegami leczniczymi, chyba że leczenie dotyczyło bezpośrednich następstw nieszczęśliwego wypadku,