Gen. prof. Grzegorz Gielerak: Szpitale tymczasowe jak lazarety

Pierwotnie to WIM miał organizować szpital tymczasowy na Stadionie Narodowym. Tak się jednak nie stało i stworzyła go dyrekcja szpitala MSWiA. Dlaczego?

Mogę przypuszczać, że przyczyną była różnica pomiędzy stanowiskiem, jakie prezentowałem w tej kwestii, a poglądami i oczekiwaniami decydentów. Doszło do zderzenia dwóch koncepcji, jakie konkurowały ze sobą na świecie na wczesnym etapie rozwoju pandemii. Model chiński – przytłaczający efektem skali, którego podstawą były szpitale na tysiąc i więcej łóżek – oraz skromniejszy wizerunkowo, mniej atrakcyjny narracyjnie, ale bardziej funkcjonalny model włoski. W połowie wiosny 2021 r. mieliśmy już w WIM jasno określone poglądy, poparte gotowymi projektami inwestycji. Przekaz był jednoznaczny – megaszpitale nie spełnią oczekiwań, jakie są wobec nich formułowane.

Szpital Narodowy pomieści maksymalnie 1,2 tys. pacjentów, ale przebywa w nim do 300.

Już w pierwszych tygodniach pandemii Włosi uznali, że szpitale na tysiąc łóżek to tak naprawdę lazarety, wymuszające nieelastyczne zarządzanie. Bo jaki był główny powód zgonów chorych na covid? Otóż brak dostępu do opieki medycznej na poziomie intensywnej terapii i oddechu wspomaganego. Podczas zeszłorocznej misji w szpitalu w Lombardii, gdzie personel medyczny WIM i Polskiego Centrum Pomocy Medycznej spędził dziesięć dni, na co dzień obserwowaliśmy dramaty nie tylko pacjentów, ale i personelu medycznego, który co dzień na naradzie decydował, kogo z najciężej chorych starszych pacjentów odłączyć od respiratora, by zrobić miejsce lepiej rokującej osobie młodej. I który z młodszych mających szansę na długie życie powinien zastąpić pacjenta starszego.

Co okazało się największym problemem tamtego dużego szpitala tymczasowego?

Instalacja tlenowa i zabezpieczenie w tlen. Potwierdzeniem tej tezy jest niedawny incydent w poznańskim szpitalu tymczasowym w Hali Expo, gdzie tlenu zabrakło, a pacjenci zaczęli się dusić. Jeśli we włoskim szpitalu 100-łóżkowym tlen stanowił problem, to co się stanie, gdy zabraknie go placówce na tysiąc pacjentów? Do takiego wniosku szybko doszli Amerykanie.

Na misję w USA pojechali państwo po powrocie z Włoch?

Choć Włosi nalegali, byśmy zostali, zgodnie z planem misji po dziesięciu dniach wróciliśmy do kraju. Pan premier chciał, byśmy pojechali do Hiszpanii, gdzie było równie dramatycznie. Jednak z przyczyn politycznych Hiszpanie w ostatniej chwili zrezygnowali z pomocy całego świata. Wówczas pojawiła się misja w USA. Zetknęliśmy się naocznie ze szpitalem na 3–5 tys. łóżek urządzonym w McCormick Center w Chicago. Wyjeżdżając do USA, mieliśmy gotowy projekt szpitala modułowego, jaki dziś znajduje się na terenie WIM. Powstał we współpracy z profesjonalnym biurem projektowym, na bazie zdjęć i planów rozwiązań włoskich. Gdy Amerykanie go zobaczyli, powiedzieli: „OK, popełniliśmy błąd, McCormick to bzdura. Czy zgodzicie się nam przekazać te dokumenty?". Zasugerowałem przełożonym, że warto udostępnić nasz know-how i dostałem zgodę. Amerykanie od razu ruszyli z inwestycją i już jesienią w całych Stanach powstały szpitale na bazie naszych planów. Zlikwidowano też szpital w McCormick.

Amerykanie zastąpili McCormick mniejszymi szpitalami?

Wiedzieli, że nie spełniał podstawowych celów i założeń pomocy chorym z Covid-19. Był raczej izolatorium, a nie miejscem do leczenia złożonej, trudnej jednostki chorobowej, jaką jest SARS-CoV-2. Amerykanie, tak jak Włosi, uznali, że większość pacjentów powinna leżeć w domu, ale będąc pod stałą opieką lekarzy rodzinnych.

Nie wystarczą wysyłane pocztą pulsoksymetry?

Włosi wypracowali 4-pkt skalę, która pozwala ocenić, czy pacjent wymaga szpitala, czy może być leczony w domu. Już w styczniu 2020 r., gdy w Rzymie pojawiły się pierwsze przypadki dziwnej choroby powodującej u zdrowych ludzi szybko narastającą niewydolność oddechową, zaczęli pracę nad testem oceniającym ryzyko załamania się oddechowego pacjenta. Wykorzystywał proste informacje, takie jak to, czy chory jest w stanie policzyć na jednym wydechu od 20 do 1, liczbę oddechów na minutę, wartość saturacji. Jeżeli pacjent spełniał trzy z czterech kryteriów, oznaczało to, że wymaga opieki szpitalnej. Stwierdzili też, że kluczowe znaczenie ma radiogram płuc, bo lekarz może nic nie słyszeć w słuchawkach stetoskopu, a pacjent czuć się dobrze, a i tak nastąpi tragedia. Pracowali więc nad tym, jak zapewnić pacjentom leczonym w warunkach domowych możliwość wykonywania badań radiologicznych. I już w drugim tygodniu epidemii lekarz jeżdżący do pacjentów mógł wezwać bus z aparatem rentgenowskim.

W tym czasie wiele polskich placówek podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) się zamknęło, stawiając na teleporadę.

Włosi również stosowali system mieszany – teleporadę i wizytę osobistą. Tamtejsi lekarze nie jeździli do wszystkich, ale jeśli pacjent wymagał wizyty, to wsiadali w samochód. Priorytetem był kontakt z chorym.

Nie bali się zakażenia?

Strach był, ale zwyciężyło poczucie obowiązku. Samochody lekarzy rodzinnych były specjalnie oznakowane, co wiele ułatwiało, pozwalało na przykład swobodnie przejeżdżać przez blokady na drogach. Udostępniając lekarzom auta, państwo pokazało, że ich wspiera. I to wszystko w drugim tygodniu epidemii. W trzecim tygodniu Włosi opracowali metodę diagnostyczną, którą stosuje się do dziś – test skriningowy na podstawie obrazu radiologicznego, w którym pola płucne podzielono na 25 obszarów. Jeśli miałeś zajęte 12, to nie ważne, jak się czułeś – jechałeś do szpitala. My ten test stosujemy dziś do oceny stanu morfologicznego płuc pochodzącego z obrazów uzyskanych w tomografii komputerowej. To proste, ale jednocześnie bardzo użyteczne metody diagnostyczne, które opisaliśmy w WIM pod koniec kwietnia zeszłego roku w raporcie z misji, zawierającym także wyliczenia dotyczące potrzeb sprzętowych czy aspekty dotyczące sposobu organizacji systemu opieki w dobie pandemii. W połowie maja 2020 r. z poziomu jednostki nadzorującej instytut – Departamentu Wojskowej Służby Zdrowia – dostałem pismo, że wniosek o powstanie szpitala dedykowanego pacjentom z Covid-19 jest bezprzedmiotowy.

Bo pandemia „się skończyła"?

Dość powiedzieć, że tak dotrwaliśmy do jesieni. Gdy wybuchła druga fala, pojawiła się pilna potrzeba organizacji szpitali tymczasowych. Od początku dyskusji na temat sposobu i warunków organizacji szpitali tymczasowych WIM podnosił znaczenie doświadczeń z misji zagranicznych, optując za rozwiązaniem, w którym szpitale tego typu stanowią bezpośrednie wsparcie dla jednostek stacjonarnych przede wszystkim jako miejsca leczenia z wykorzystaniem metod inwazyjnego i nieinwazyjnego wspomagania oddechu. W szpitalu tymczasowym podstawową jednostką organizacyjną jest 15-łóżkowy oddział intensywnej terapii, który może być powielany do łącznej liczby 100 łóżek, przy czym 70 proc. powinny stanowić łóżka respiratorowe. A mogą być wstawiane moduły – kontenery – diagnostyki radiologicznej (tomografii komputerowej i RTG), laboratoryjnej i dekontaminacji. Chodzi o szpitale tymczasowe budowane de novo, gdzie element funkcjonalności jest zaprojektowany pod kątem potrzeb opieki nad pacjentem z Covid-19 i minimalizuje się ryzyko zakażenia personelu.

A Polska poszła dokładnie w odwrotnym kierunku.

Zgodnie z rządową strategią funkcjonowania szpitali tymczasowych miały być ogniwem pośrednim między szpitalem stacjonarnym a ambulatorium, miejscem dla pacjentów, którzy nie są jeszcze na tyle zdrowi, by opuścić szpital, lub na tyle chorzy, by trafić do szpitala stacjonarnego, ale jednocześnie nie mogą przebywać w domu. To był swego rodzaju błąd założycielski. Zgubiliśmy to, co najważniejsze. W zbyt dużym stopniu przenieśliśmy ciężar walki ze skutkami epidemii na szpitale, zapominając, że mają one do spełnienia szereg poważniejszych zadań wobec niezakażonych. Pacjenci covidowi, nawet gdybyśmy liczyli bardzo krytycznie, stanowią w danym momencie maksymalnie 5 proc. populacji. Pozostałe 95 proc. to pacjenci niecovidowi. Stąd od początku stałem na stanowisku, że przekształcanie szpitali wysokospecjalistycznych w całości w szpitale covidowe nie jest optymalne z punktu widzenia sprawności czy dostępności placówek oraz kosztów, jakie ich funkcjonowanie za sobą pociąga. W leczenie chorych z Covid-19 powinny być zaangażowane wszystkie podmioty lecznicze. Niektóre powinny dysponować wydzielonymi obszarami „czystymi" gwarantującymi dostęp do zaawansowanych form pomocy medycznej pacjentom niecovidowym, np. wydzielony blok operacyjny non-Covid-19 do zabiegów ortopedycznych, inny do neurochirurgicznych, osobny do angioplastyki wieńcowej czy leczenia udarów.

Tymczasem dziś w Polsce leczony jest głównie Covid-19.

Niewiele jest szpitali takich jak WIM, które pomimo bardzo znacznego zaangażowania w walkę z pandemią wykonały w 100 proc. kontrakt na realizację świadczeń opieki zdrowotnej zawarty z NFZ, które pomimo ogłoszonego stanu epidemii wciąż wykonywały zabiegi okulistyczne, kardiologiczne i wiele innych. Jednocześnie cały czas działamy jako centrum urazowe i prowadzimy jeden z największych w Polsce szpitalny oddział ratunkowy. Tam widać najwyraźniej, jaką cenę przyjdzie nam zapłacić za zamknięcie wielu placówek w czasie pandemii. Będziemy mieli do czynienia z potężną czwartą falą w postaci odległych skutków nieleczonych zawałów, nowotworów czy chorób ortopedycznych. Już wiemy, że w czasie epidemii o 20 proc. spadła liczba chorych z pełnościennym zawałem serca, trafiających do leczenia interwencyjnego. Obawa przed trafieniem do szpitala i zakażeniem okazała się silniejsza niż objawy dławicy piersiowej, towarzyszącej zawałowi mięśnia sercowego i związanego z tym ryzyka powikłań, z utratą życia włącznie. Jest niemal pewne, że po pandemii przyjdzie nam, kardiologom, wrócić do czasów, w których zaczynałem karierę zawodową – gdy codziennością byli trafiający do szpitala chorzy z zaostrzeniem pozawałowej niewydolności serca, a o których w okresie ostatnich kilkunastu lat dzięki programowi interwencyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych niemal zapomnieliśmy.

Zdrowie Choroby Koronawirus SARS-COV-2