Na zdrowiu się nie oszczędza

Agencja Ochrony Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) – instytucja opiniująca dla Ministerstwa Zdrowia wysokość taryfikacji świadczeń zdrowotnych – 29 kwietnia opublikowała propozycję nowych obniżonych wycen świadczeń kardiologicznych. Załączone przez AOTMiT wyjaśnienie wskazuje, że nowa metodologia oparta została głównie na metodzie popytowo-podażowej (znanej z rynków detalicznej sprzedaży) oraz na błędnym rozumieniu instrumentów pozostających w ręku regulatorów rynku świadczeń medycznych, które w efekcie stosowane są niezgodnie ze swoim przeznaczeniem. Taryfikacja ma bowiem służyć umożliwieniu świadczeniodawcom udzielania tych świadczeń w sposób nieprzerwany, bezpieczny dla pacjenta, zapewniający najwyższą jakość. Natomiast narzędziem do regulacji popytu i podaży, a więc ilościowego regulowania poziomu udzielanych świadczeń, są kwoty podpisywanych przez NFZ kontraktów oraz mapy potrzeb zdrowotnych, które w przypadku zabiegów ratujących życie powinny w pełni zabezpieczyć potrzeby społeczne („popyt") w trybie nagłym lub pilnym. Regulowanie podaży zabiegów ratujących życie i zdrowie chorego za pomocą taryf jest nieporozumieniem, a drastyczne obniżanie taryf prowadzi w średnim i długim okresie do trwałej utraty kadry i utraty zdolności operacyjnych ośrodka. Odtworzenie takiej zdolności może wymagać nawet pięciu–dziesięciu lat.

Wygląda to tak, jakby MZ lub AOTMiT zakładały, że obniżka wycen spowoduje spadek ilości incydentów zagrożenia życia i tym samym spadek ilości udzielanych świadczeń. W przypadku zabiegów ratujących życie, którymi są zabiegi kardiologiczne, jakiekolwiek zaburzenie w „podaży" spowodowane empirycznym testowaniem rynku będzie oznaczało bezpośrednie narażenie na utratę zdrowia lub życia wielu Polaków, a w konsekwencji prawną odpowiedzialność regulatora za to. Spowoduje też duże problemy finansowe szpitali, które nie odmówią leczenia zagrożonym chorym.

AOITM nie przedłożył szczegółowej analizy kosztowo-efektywnej oraz wpływu proponowanych dramatycznych zmian wycen na wskaźniki demograficzne, socjospołeczne i makroekonomiczne, co świadczy o pogwałceniu podstawowych zasad tworzenia tego typu analiz przez organizacje HTA, jaką jest AOITM.

W okresie ostatnich 15 lat tylko kardiologia i medycyna ratunkowa wykazały spadek śmiertelności w swoich dyscyplinach, wskazując, że nakłady poniesione na ich rozwój i świadczone usługi były kosztowo efektywne.

Co źle skalkulowano

Wyceny procedur kardiologii inwazyjnej w Polsce są najniższe w Europie (dane publikowane przez European Heart Journal), a wyniki leczenia jedne z najlepszych (raport OECD „Health at Glance", 2015). Wyceny procedur w kardiologii były już kilkakrotnie korygowane w dół, głównie z uwagi na obniżenie cen wyrobów medycznych. Niestety, pomimo wielokrotnych wniosków kierowanych do NFZ i MZ nie dokonano zmian w definicji koszyka usług kardiologicznych, które pozwoliłaby na wprowadzenie nowoczesnych i sprawdzonych kosztowo-efektywnie procedur. I nie chodziło tu o procedury innowacyjne czy eksperymentalne, a tylko o te, które w innych krajach UE (w tym Europie Środkowej) są standardem od wielu lat.

AOTMiT nie dostarczył szczegółowy raport, który powinien wskazać, na podstawie jakich danych i założeń dokonywano naliczenia. W tej sytuacji legalność zarządzenia i przedłożonych propozycji może być kwestionowana.

AOTMiT w zastosowanej metodologii pominął całkowicie wzrost kosztów wynikający z ciągłego podwyższania wymogów stawianych świadczeniodawcom przez NFZ (m.in. wymóg stałego nadzoru anestezjologicznego, całodobowy dostęp do bloku operacyjnego, wysokie wymogi aparaturowe). Zmiana wymogów znacznie podniosła koszty działalności ośrodków i wymagała zaangażowania istotnych środków na rozbudowę infrastruktury oraz stałego zwiększania zatrudnienia personelu i kosztów pracy. Źle skalkulowano też koszty stałe i koszty pełnej gotowości całodobowej oddziału i pracowni zabiegowej, np. zawyżone zostały standardy obłożenia łóżek.

Wzrost zarobków lekarzy wynika z ustawowej podwyżki wynagrodzeń w okresie ostatnich dziesięciu lat, a także z małej liczby lekarzy w Polsce (szczególnie kardiologów interwencyjnych). Np. Wielka Brytania dopiero teraz wprowadza nowoczesne metody przezskórnej rewaskularyzacji serca i leczenia zawału i ma deficyt w zakresie specjalistycznej kadry kardiologicznej, a więc jest otwarta na przejęcie naszych lekarzy. Proponowane obecnie w wycenie AOTMiT stawki godzinowe dla kadry lekarskiej są dwu–trzykrotnie niższe niż obecnie proponowane w POZ lub AOS, co dla środowiska jest do nie przyjęcia z uwagi na całodobowe dyżury oraz narażenie na promieniowanie jonizujące.

Konsekwencje dla pacjentów

Według stanowiska MZ wyroby medyczne mają być objęte odrębnym systemem refundacji, który będzie uzupełnieniem przedstawionego projektu systemu taryf. Taki sposób przedstawiania założeń nowego systemu opinii publicznej, gdzie zamiast całościowej koncepcji przedstawia się podejście cząstkowe, uniemożliwia ocenę skutków wprowadzenia nowego systemu oraz rzetelną dyskusję na jego temat. Ponadto takie działania mogą być wskazane w przypadku wprowadzania regulacji lekowych, jednak w przypadku konieczności precyzyjnego doboru implantowanego wyrobu medycznego do indywidualnych potrzeb chorego, stają się bezpośrednią ingerencją w decyzję lekarza-operatora i mają wpływ na jakość wykonywanych zabiegów. W konsekwencji mogą też spowodować niezawinioną odpowiedzialność cywilnoprawną lekarza i szpitala. W sytuacji gdy powikłania medyczne i błędy lekarskie mają być pod szczególnym nadzorem nowo powstających komórek przy prokuratorze, tego typu zmiany są dla kardiologów interwencyjnych oraz dla wszystkich dyscyplin zabiegowych absolutnie nie do przyjęcia.

Twierdzenie zawarte w stanowisku MZ i AOTMiT, że priorytetem finansowania opieki zdrowotnej powinno być zabezpieczenie podstawowych świadczeń i tłumaczenie w ten sposób drastycznej obniżki taryf, które będą skutkować pogorszeniem dostępności leczenia chorób odpowiadających za blisko 50 proc. zgonów w Polsce, pozostaje w sprzeczności logicznej. To właśnie szpitalna opieka kardiologiczna, konsumując zaledwie 11 proc. budżetu na leczenie szpitalne NFZ, rozwiązuje największe problemy epidemiologiczne w kraju. Dla przykładu, w krajach OECD budżet na kardiologię to średnio 20 proc. pieniędzy przeznaczanych na szpitalnictwo. Skutkiem obecnego działania MZ będzie dalsze zmniejszenie nakładów na kardiologię nawet o 1 mld złotych, pogorszenie dostępności leczenia oraz wprowadzenie współpłacenia pacjentów za świadczenia, które obecnie są standardem leczenia w ramach koszyka gwarantowanego. Dopłaty te w przypadku zawału serca lub złożonej procedury wieńcowej mogą sięgać nawet 6–12 tys. złotych, w przypadku ratowania życia chorego we wstrząsie kardiogennym – nawet 50 tys. złotych.

Odwrotny skutek

W naszej opinii żądanie dopłat do procedury ratującej życie po to, by uzyskać obecny standard usługi, jest nieetyczne i wbrew obowiązującemu prawu. Nie mówiąc już o tym, ilu Polaków będzie na to stać.

Osiągnięty zostanie zatem skutek dokładnie odwrotny do celu przedstawionego przez MZ w stanowisku o realizacji polityki zdrowotnej: „Minister Zdrowia realizuje konstytucyjny obowiązek zapewnienia równego dostępu do bezpłatnego leczenia wszystkim obywatelom, dysponując ograniczoną pulą pochodzącą ze składek na ubezpieczenia zdrowotne".

Obecne działania ministerstwa ten dostęp zróżnicują, a w niektórych przypadkach wręcz drastycznie go ograniczą do świadczeń ratujących życie w zawale serca. A to zwiększy śmiertelność sercową do poziomu z lat 90. ubiegłego stulecia. Oznacza to ok. 20–40 tys. dodatkowych zgonów rocznie i ponowne skrócenie długości oczekiwanego życia w Polsce.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Buszman Śląski Uniwersytet Medyczny (SUM) w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Stefan Grajek, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Pod tezami zawartymi w artykule podpisują się również:

Prof. dr hab. n. med. Sławomir Dobrzycki, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku