Ofierze wypadku przysługuje 100-procentowe świadczenie

Z pracownikiem, który uległ wypadkowi, masz więcej roboty niż z tym, który przebywa na zwykłym zwolnieniu lekarskim. Nie dość że trzeba wyjaśnić, jak doszło do nieszczęścia, to musisz jeszcze obliczyć należny mu zasiłek

Publikacja: 07.03.2008 08:48

Krystyna Tymorek

Ofierze wypadku przy pracy przysługują z ubezpieczenia wypadkowego:

- zasiłek chorobowy – za niezdolność do pracy z powodu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,

- świadczenie rehabilitacyjne – dla osoby, która po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolna do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy,

- zasiłek wyrównawczy – dla zatrudnionego, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Kwestie te reguluje ustawa z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DzU nr 199, poz. 1673 ze zm.; ustawa).

Decydujące znaczenie ma zatem rozstrzygnięcie, co znaczy wypadek przy pracy. Jest to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą, czyli podczas:

- lub w związku z realizacją zwykłych zadań lub poleceń przełożonych,

- lub w związku z wykonywaniem czynności na rzecz szefa, nawet bez jego polecenia,

- pozostawania do dyspozycji pracodawcy w drodze między jego siedzibą a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy,

- podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu z tytułu umowy agencyjnej, zlecenia lub innej o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosujemy przepisy o zleceniu – gdy chodzi o podwładnego, którego angażujemy dodatkowo na podstawie któregoś z tych kontraktów lub który wykonuje pracę na naszą rzecz w ramach wymienionych kontraktów.

Zdarzenie uznajemy za wypadek przy pracy wyłącznie wtedy, gdy zostanie spowodowany przyczyną zewnętrzną, czyli czynnikiem lub okolicznością niewynikającą bezpośrednio ze stanu zdrowia poszkodowanego. Wypadek spowodowany jedynie złym stanem zdrowia nie powstaje zatem w związku z pracą. Poszkodowany nie ma więc szans na wymienione świadczenia, które są wyższe od przysługujących z ubezpieczenia chorobowego.

Przyczyny wewnętrzne, czyli zły stan zdrowia podwładnego, mogą w połączeniu z zewnętrznymi, np. dźwignięcie nadmiernego ciężaru, doprowadzić wspólnie do wypadku przy pracy. Konieczne jest jednak współistnienie tych dwóch powodów.

Najczęściej wątpliwości co do kwalifikacji zdarzenia do wypadków przy pracy dotyczą zatrudnionych, którzy przeszli w miejscu pracy zawał lub wylew. Sąd Najwyższy wiele razy przyjmował, że w takiej sytuacji na powstanie zawału serca musiał mieć wpływ czynnik zewnętrzny nietypowy dla stosunków pracowniczych. I tak w wyroku z 1 grudnia 2000 r. (II UKN 107/00) SN uznał, że taką przyczyną zewnętrzną jest praca świadczona przez kilka tygodni z ewidentnym naruszeniem przepisów o czasie pracy.

Według orzeczenia z 10 lutego 1977 r. (III PR 194/76) „wysiłek fizyczny, powodujący w czasie pracy uszkodzenie organu wewnętrznego pracownika, dotkniętego schorzeniem samoistnym, może uzasadniać uznanie tego zdarzenia za wypadek przy pracy, jeżeli skutek ten, będący zdarzeniem zewnętrznym, w istotny sposób pogorszył istniejący już stan chorobowy”.

W werdykcie z 11 sierpnia 1978 r. (II PRN 25/78) stwierdził: „pobicie pracownika podczas wykonywania przez niego zwykłych czynności pracowniczych w zakładzie pracy lub w innym miejscu wyznaczonym do jej wykonywania jest z reguły wystarczającą przesłanką do uznania, że zdarzenie nastąpiło w związku z pracą”. Statusu przyczyny zewnętrznej odmówił jednak wręczeniu wypowiedzenia umowy o pracę (uchwała z 6 maja 1976 r, III PZP 2/76) oraz wykonywaniu zwykłych czynności służbowych przez tego, kto doznał zawału (wyrok z 23 listopada 1999 r., II UKN 208/99).

Na równi z wypadkiem przy pracy w zakresie uprawnień do wymienionych świadczeń traktujemy wypadek, któremu podwładny uległ podczas:

- podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone wyżej, chyba że wypadek spowodowany został postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,

- szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,

- wykonywania zadań zleconych przez działające w firmie organizacje związkowe.

Zagadnień związanych z wypadkiem przy pracy szukamy w:

- ustawie z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (DzU nr 199, poz. 1673 ze zm.),

- rozporządzeniu Rady Ministrów z 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczonych w rejestrze wypadków przy pracy (DzU nr 115, poz. 744),

- rozporządzeniu ministra gospodarki i pracy z 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (DzU nr 227, poz. 2298),

- rozporządzeniu ministra pracy i polityki społecznej z 19 grudnia 2002 r. w sprawie trybu uznawania zdarzenia powstałego w okresie ubezpieczenia wypadkowego za wypadek przy pracy, kwalifikacji prawnej zdarzenia, wzoru karty wypadku i terminu jej sporządzenia (DzU nr 236, poz. 1992).

Osobie, która uległa wypadkowi przy pracy, nie płacimy z własnych środków wynagrodzenia chorobowego za pierwsze 33 dni zwolnienia lekarskiego

Od razu przysługuje jej zasiłek, a potem ewentualnie świadczenie rehabilitacyjne.

Od 1 stycznia 2003 r. nie finansujemy już absencji chorobowej swoich pracowników spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje bowiem niezależnie od tego, jak długo zainteresowany podlegał nieprzerwanemu ubezpieczeniu. Nawet od pierwszego dnia zatrudnienia. Zatrudniony nie musi się zatem wykazać okresem wyczekiwania. Zasiłek ten nie należy się jednak za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które podwładny zachowuje prawo do wynagrodzenia lub innego świadczenia na podstawie odrębnych przepisów. Wynosi on 100 proc. podstawy wymiaru. Nadal jednak pokrywamy z własnych środków niedyspozycję zdrowotną, do której doszło w związku z wypadkiem w drodze do lub z pracy. W takich sytuacjach przysługuje bowiem bądź 100-proc. wynagrodzenie za czas choroby przewidziane w art. 92 kodeksu pracy, bądź w takiej samej wysokości zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego.

Zasiłek wyrównawczy z ubezpieczenia wypadkowego dostaje zatrudniony, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Pod warunkiem, oczywiście, że zgodził się na przeniesienie do zakładowego lub międzyzakładowego ośrodka rehabilitacji zawodowej lub na wyodrębnione stanowisko u pracodawcy dostosowane do potrzeb adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy. Zasiłek stanowi różnicę między przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniem podwładnego ustalonym dla celów podstawy wymiaru zasiłku a średnią pensją, jaką uzyskuje w warunkach rehabilitacji zawodowej.

Szef mający uzasadnione przypuszczenia, że w chwili wypadku zatrudniony był w stanie nietrzeźwym czy pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, kieruje go na badanie niezbędne do ustalenia zawartości spożytego alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych. Pracownik jest zobowiązany poddać się badaniu. Odmawiając lub uniemożliwiając jego przeprowadzenie, pozbawia się prawa do świadczeń wypadkowych, chyba że udowodni, że nie nastąpiło to z jego winy. ZUS zwraca koszty wymienionych badań kierującemu, jeżeli wykażą stan nietrzeźwości lub odurzenia. W takiej sytuacji poszkodowany nie dostanie zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego, ale ma szanse na ten z ubezpieczenia chorobowego bądź też wynagrodzenie chorobowe z art. 92 kodeksu. Przypominamy jednak, że i te ostatnie świadczenia nie przysługują za pięć pierwszych dni absencji chorobowej orzeczonej w zwolnieniu lekarskim spowodowanej nadużyciem alkoholu. Wynika tak z art. 16 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. DzU z 2005 r. nr 31, poz. 267 ze zm.).

Okoliczności wypadku przy pracy opisujemy szczegółowo w protokole, a jeśli poszkodowanym jest zleceniobiorca – to w karcie wypadku

Kartę sporządzamy także dla osoby zaangażowanej u nas jednocześnie w ramach stosunku pracy i na zlecenie, jeśli np. złamała rękę w trakcie wykonywania tej ostatniej umowy.

Jeżeli natomiast osoba ta uległa wypadkowi w trakcie realizowania zadań pracowniczych, wystawiamy protokół powypadkowy. Pracownik, który uległ wypadkowi przy pracy, jeżeli jego stan zdrowia na to pozwala, powinien niezwłocznie o tym poinformować przełożonego. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku właściwe służby bezpieczeństwa i higieny pracy sporządzają protokół nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia.

Wzór protokołu powypadkowego ustala rozporządzenie z 16 września 2004 r. Jeżeli z powodu uzasadnionych przeszkód lub trudności nie są w stanie zdążyć w ciągu 14 dni, w dokumencie podajemy przyczyny opóźnienia. Protokół wystawia zespół powypadkowy, którego skład wymieniamy. Określamy w nim:

- okoliczności i przyczyny wypadku danego zatrudnionego,

- skutki wypadku i rodzaj urazu,

- stwierdzenie, czy zdarzenie jest wypadkiem przy pracy, czy nie,

- notatkę w razie potrzeby, że ofiara sama umyślnie lub przez rażące niedbalstwo naruszyła przepisy o ochronie życia i zdrowia (nie ma ona wówczas prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego).

Dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy i uprawniającym do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego jest przede wszystkim zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA. Druk ten nie zawiera rubryki, gdzie określalibyśmy wypadek przy pracy jako przyczynę absencji chorobowej.

Do wypłaty świadczeń wypadkowych jeszcze są zatem potrzebne, oprócz dokumentu ZUS ZLA, protokół powypadkowy lub karta wypadku przy pracy. Jeżeli jednak niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw, zaistniałych w stanie zdrowia w związku z wcześniej stwierdzonym wypadkiem przy pracy, lekarz powinien to potwierdzić dodatkowym zaświadczeniem w dowolnej formie. Zainteresowany musi się wówczas wylegitymować dokumentem ZUS ZLA oraz dodatkowym zaświadczeniem lekarskim stwierdzającym, że aktualną niedyspozycję spowodowały powikłania związane z wcześniejszym wypadkiem przy pracy.

Świadczenia z tytułu wypadku przy pracy ustalamy podobnie jak przysługujące za czas zwykłego zwolnienia lekarskiego. Te pierwsze są jednak wyższe

Zgodnie z art. 7 ustawy podstawę wymiaru zasiłków z ubezpieczenia wypadkowego liczymy jak tę dla świadczeń chorobowych, stosując odpowiednio przepisy ustawy z 25 czerwca 1999 r. o:

- obniżaniu zasiłku o 25 proc. w razie dostarczenia zaświadczenia lekarskiego po upływie siedmiu dni od jego wystawienia,

- ograniczaniu podstawy wymiaru zasiłku i świadczenia rehabilitacyjnego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia wypadkowego do 100 proc. przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia,

- wypłacie w ciągu 30 dni od dnia zgłoszenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień do zasiłku,

- nieustalania na nowo podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, jeżeli między poprzednią a kolejną niezdolnością do pracy nie było trzech miesięcy kalendarzowych przerwy. Dotyczy to zarówno powtarzanych po sobie tylko zasiłków chorobowych z ubezpieczenia wypadkowego, jak i występujących na przemian świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego i chorobowego.

Zgodnie z art. 9 ustawy z 25 czerwca 1999 r. w związku z art. 7 ustawy zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego należy się za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, ale nie dłużej niż przez 182 dni. Do jednego okresu zasiłkowego wliczamy wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, w tym poprzednie spowodowane tą samą chorobą, jeśli przerwa między ustaniem poprzedniego a powstaniem następnego nie przekracza 60 dni.

Pan Jan, zatrudniony na etacie, cierpiał na poważne schorzenie nerek, przebył kilka operacji, ale stan jego zdrowia poprawił się na tyle, że po wyczerpaniu okresu zasiłkowego (182 dni) 28 lutego 2008 r. uzyskał od lekarza dopuszczenie do pracy. Kiedy stawił się w firmie następnego dnia, uległ wypadkowi przy pracy i został odwieziony do szpitala. Szpital wystawił mu zwolnienie lekarskie od 29 lutego do końca marca br. Obydwie niezdolności do pracy (z tytułu zwykłej choroby i wypadku przy pracy) zaliczamy do jednego okresu zasiłkowego. A to dlatego że między nimi nie było żadnego dnia przerwy. Wobec tego nie jest możliwe rozpoczęcie nowego okresu zasiłkowego. Może się więc ubiegać jedynie o świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego.

Pan Tadeusz, mający umowę o pracę, uległ wypadkowi przy pracy i z tego tytułu przebywał na zwolnieniu lekarskim przez 182 dni. Okres zasiłkowy wyczerpał 3 marca 2008 r. Uzyskał dopuszczenie do pracy od lekarza medycyny pracy i 4 marca wrócił do biura.

Niestety, 6 marca uległ wypadkowi komunikacyjnemu w drodze do pracy i dostał zwolnienie lekarskie od 6 do 31 marca. Powinien dostać za czas niedyspozycji najpierw wynagrodzenie chorobowe od pracodawcy, a gdyby konieczne były dalsze zwolnienia – zasiłek chorobowy po wykorzystaniu 33 dni okresu otrzymywania wynagrodzenia z art. 92 kodeksu. Możliwe jest pobieranie przez tego pracownika świadczeń chorobowych przez kolejny okres zasiłkowy, nawet przez 182 dni.

Pan Zbyszek uległ wypadkowi przy pracy i z tego tytułu przebywał na zwolnieniu lekarskim przez 182 dni. Okres zasiłkowy wyczerpał 5 marca 2008 r. Uzyskał dopuszczenie do pracy od lekarza i 6 marca stawił się w firmie. Niestety, stan jego zdrowia się pogorszył i 25 marca poszedł na kolejne 15-dniowe zwolnienie lekarskie opatrzone kodem A. Ponieważ kod ten oznacza niezdolność do pracy powstałą po przerwie nieprzekraczającej 60 dni a spowodowaną tą samą chorobą, nie przysługuje mu zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. Nie otrzyma on również wynagrodzenia za czas choroby finansowanego przez pracodawcę ani zasiłku z ubezpieczenia chorobowego. Powinien się starać o świadczenie rehabilitacyjne.

Gdyby na zwolnieniu lekarskim nie było kodu literowego A, a pracownik zachorowałby po tak krótkiej przerwie na tę sama chorobę – rozpoczęcie nowego okresu zasiłkowego również nie byłoby możliwe. Pracodawca powinien sprawdzić u lekarza leczącego lub lekarza orzecznika ZUS, czy w grę wchodzi ta sama choroba co przed przerwą, i od odpowiedzi w tej sprawie uzależnić rozpoczęcie nowego okresu zasiłkowego.

Ostateczna decyzja o uznaniu zdarzenia za wypadek przy pracy należy do ZUS, który niezależnie od podmiotu sporządzającego protokół powypadkowy lub kartę wypadku dokonuje własnej weryfikacji. Zdarza się zatem, że firma uznaje nieszczęście za wypadek przy pracy, a ZUS odmawia wypłaty świadczeń chorobowych z ubezpieczenia wypadkowego.

W takim wypadku zatrudniony może się odwołać od decyzji ZUS do sądu – w terminie i w trybie podanym w tej decyzji. Jeśli to zrobi, rozstrzygające będzie dopiero prawomocne orzeczenie sądu. Sporo czasu może zatem dzielić zdarzenie i datę ostatecznego rozstrzygnięcia np. przez sąd drugiej instancji. Nie znaczy to jednak, że wolno nam tak długo zwlekać z wypłatą zasiłku chorobowego ofierze wypadku, która zwykle przebywa na zwolnieniu lekarskim. Dlatego uiszczamy zasiłek stosowny do ustaleń z protokołu powypadkowego, czyli zasadniczo 100 proc. – jeśli protokół potwierdza wypadek przy pracy. Jeśli potem sąd odmówi uznania zdarzenia za wypadek przy pracy, musimy dokonać odpowiedniej korekty. Dotyczy to przede wszystkim kodu świadczenia. Przypominamy, że kod wynagrodzenia za czas choroby to 331, zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego 313, a zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego 314.

Jeżeli wypłaciliśmy od razu wynagrodzenie za czas choroby przewidziane w art. 92 kodeksu, a postępowanie poświadczy wypadek przy pracy, poszkodowanemu przysługuje zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego. Wówczas uiszczone wynagrodzenie traktujemy jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, składając rozliczeniowe dokumenty korygu-jące.

Ewentualnie trzeba też dopłacić wyrównanie, gdyż wynagrodzenie za czas choroby (80 proc. podstawy wymiaru) jest zwykle niższe od 100-proc. zasiłku wypadkowego. Inaczej postępujemy, jeśli przekazaliśmy podwładnemu wynagrodzenie za czas choroby, a nie jesteśmy płatnikiem zasiłków (zgłaszamy do ubezpieczenia wypadkowego maksymalnie 20 osób). Wynagrodzenie to uznajemy wówczas za zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego i rozliczamy w ciężar składek na ubezpieczenie społeczne płaconych za personel.

Oddział ZUS oblicza wtedy pełną kwotę należnego zasiłku chorobowego i w razie gdy kwota wypłacona pracownikowi przez zakład okaże się:

- niższa od należnej – wypłaca różnicę,

- równa należnej – wypłacone wynagrodzenie chorobowe traktuje jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego,

- wyższa od należnej – wypłacone wynagrodzenie traktuje jako zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego, który wolno rozliczyć w ciężar składek na ubezpieczenie społeczne tylko do tej wysokości.

Autorka jest radcą prawnym w Departamencie Ubezpieczeń Społecznych w Ministerstwie Pracy i Polityki Społecznej