Prof. Marcin Czech: Chorym trzeba pomagać wcześniej

Niewydolność serca jest pierwszą przyczyną zgonów Polaków. Rocznie umiera 142 tys. osób. Skąd tak fatalne liczby?

Przede wszystkim dlatego, że źle się opiekujemy pacjentami, którzy cierpią na niewydolność serca. Zapadalność w połowie ubiegłej dekady była większa, rozpoznawaliśmy więcej przypadków, ale umierało mniej chorych. Ten trend się odwrócił w 2018 roku i teraz mamy populację chorych, wśród których śmiertelność jest wyższa od poziomu rozpoznawania nowych przypadków. To bardzo niepokoi. W dodatku wśród 67 tys. nadmiarowych zgonów, które dotknęły Polaków podczas epidemii Covid-19 w 2020 roku, najwięcej, bo aż ponad 16 proc., dotyczyło chorób układu krążenia. W przypadku tych chorób nie udało się to, co udało się wobec nowotworów. Tam nadmiarowych zgonów było stosunkowo niewiele, ponad 4 proc. Czyli nie dość, że już przed pandemią mieliśmy odwrócenie korzystnego trendu, to jeszcze covid tę sytuację dramatycznie pogłębił.

Dlaczego tak się stało? Przecież chociażby środki przeznaczane na hospitalizację pacjentów z niewydolnością serca są coraz wyższe. Samych hospitalizacji jest też więcej. Gdzie tkwi błąd?

Myślę, że błąd tkwi w systemie. Te pieniądze, mówiąc łagodnie, nie są wydawane w sposób najbardziej optymalny. A jest ich mnóstwo, leczenie niewydolności serca to pierwsza pozycja kosztowa w budżecie NFZ, co więcej, wydajemy najwięcej w krajach OECD. Ale warto popatrzeć na strukturę tych kosztów. 94 proc., czyli 1,6 mld zł, to są hospitalizacje, w przypadku leczenia wszystkich chorób koszty hospitalizacji wynoszą nieco ponad 50 proc. Dla porównania w 2014 roku hospitalizacje pacjentów z niewydolnością serca pochłaniały 87 proc. kosztów leczenia. Sam poziom hospitalizacji w ciągu ostatnich pięciu lat wzrósł o 125 proc.

Z tych danych jasno wynika, że nie rozpoczynamy leczenia pacjentów we wczesnej fazie choroby, u lekarza rodzinnego, a jeżeli to nie będzie skuteczne – u specjalistów w lecznicach otwartych z pełnym dostępem do diagnostyki, z udziałem dietetyków i rehabilitantów. To powinna być kompleksowa opieka. Jeżeli to się nie dzieje, dlatego że pacjent jest ustawiany w kolejkę albo wypychany do systemu prywatnego, jedynymi wrotami systemu stają się SOR i szpital.

Jak to się kończy dla pacjenta?

Niestety, najczęściej źle. Nie dlatego, że lekarze nie potrafią go leczyć, tylko dlatego, że system zawodzi. Nie może być inaczej, jeśli pacjent czeka na wizytę u lekarza dwa czy trzy miesiące. Przez ten czas pogłębiają się objawy i pacjent musi trafić do szpitala, czyli, jak wspomniałem, do najbardziej kosztochłonnej części systemu. I stąd statystyki, że Polska ma 2,5 razy wyższy wskaźnik hospitalizacji od krajów OECD. Czyli pacjenta „łapie" dopiero etap ostatniej szansy. Co więcej, od strony rokowań widać, że każda kolejna hospitalizacje skraca życie pacjenta. To wszystko prowadzi do tego, że ogólnie rokowania w niewydolności serca są gorsze niż w najczęściej występujących nowotworach, jeżeli chodzi o pięcioletnie przeżycie.

Jakie z tego płyną wnioski?

Wnioski z punktu widzenia ekonomiki zdrowia i zarządzania ochroną zdrowia same cisną się na usta: trzeba pomagać chorym wcześniej, najlepiej wtedy, kiedy można jeszcze leczyć chorobę podstawową, która może prowadzić do niewydolności serca. Czyli odpowiednio leczyć pacjentów po zawałach czy z chorobą wieńcową, czy w odpowiednim momencie przeprowadzać zabiegi kardiologii interwencyjnej. To akurat działa najlepiej, tylko po zabiegach pacjenci są pozostawiani sami sobie. To najkrótsza droga do niewydolności serca i hospitalizacji.

A jaka w tym łańcuchu jest rola farmakoterapii? Czy pod tym względem system również obciążają wady?

Mamy dość duże portfolio leków, które możemy stosować w niewydolności serca, i dość liczne grupy leków, które są w systemie refundacji. Ale to nie wystarcza. Lekarz musi po prostu zobaczyć chorego, aby mu wypisać ten lek, a to już kuleje. Potem chory musi wykupić ten lek, a z badań wynika, że kilkanaście procent pacjentów tego nie robi, m.in. z powodu konieczności współpłacenia. I ostatnia sprawa – nie mamy w kardiologii tylu nowych leków, co na przykład w onkologii. Pojawiły się dwa, a ostatnio trzeci lek, który wpływa na redukcję śmiertelności i liczbę hospitalizacji u pacjentów z niewydolnością serca. Tym lekom powinniśmy się przyjrzeć pod kątem refundacji i znoszenia barier, o których mówimy. One są szansą dla pacjentów, u których starsze, refundowane leki okazują się nieskuteczne, a tutaj mogą się przyczynić do redukcji śmiertelności. Oczy decydentów powinny być zwrócone w tym kierunku.

Czy system na to stać? Innowacyjne leki wiążą się z gigantycznymi kosztami.

Oczywiście, te leki muszą być finansowo dostępne dla chorych poprzez na przykład zawężenie populacji do określonych linii leczenia, jak robimy to w onkologii. Poza tym trzeba przyjrzeć się ich efektywności kosztowej, a ta przynajmniej w przypadku jednego leku wydaje się akceptowalna. Prawda jest też taka, że minister zdrowia jest w posiadaniu wielu instrumentów, które pozwalają na kontrolę budżetu, czyli na obniżenie efektywnej ceny leku. Udało się to na przykład bardzo sprawnie przeprowadzić w przypadku leków dotyczących cukrzycy, gdzie wprowadzono wiele leków oczekiwanych przez lata i nie spowodowało to bankructwa NFZ. Podobna szansa jest tutaj.

Na jakim etapie jest proces refundacyjny w przypadku tych nowych leków?

Jeden z leków zarejestrowany już w 2015 roku dostał negatywną decyzję ministra zdrowia, a drugi, tańszy, zarejestrowany w 2020 roku w Europie, jest na etapie finalnych negocjacji i decyzji ministra. W ciągu kilku tygodni będziemy mieli trzeci innowacyjny lek, który najpewniej rozpocznie proces starania się o refundację i któremu, jak sądzę, ministerstwo również przyjrzy się pod kątem refundacji.

Ale to nie zastąpi koordynowanej opieki nad pacjentem, o której już pan wspomniał. Jak ona powinna wyglądać w sposób wzorcowy?

Mamy programy pilotażowe, które widać, że działają dla dobra pacjentów. Modelowo to powinno być tak, że pacjenta prowadzi przez system koordynator. Może być to lekarz rodzinny lub inna specjalnie dedykowana osoba. W momencie kiedy problemy do rozwiązania są stosunkowo łatwe, pozostajemy na etapie lekarza rodzinnego. Ale w miarę ewentualnego narastania wyzwań diagnostycznych i leczniczych pacjent powinien bezkolejkowo przechodzić do specjalisty i korzystać z bardziej zaawansowanej diagnostyki. Nie może być tak, że ciężko chory, który ma objawy niewydolności krążenia, który zaczyna mieć duszność i obrzęki, czeka nie wiadomo jak długo do specjalisty. W Polskim Ładzie pojawiła się koncepcja zniesienia limitów do specjalistów. Może jest czas, żeby w zakresie niewydolności serca znieść te limity przy pomocy jakiejś szybkiej ścieżki?

Tylko czy wystarczy specjalistów?

I to jest problem. Obecnie specjaliści są bardzo obciążeni, pracują w wielu miejscach, po 60, 80 czy 100 godzin w tygodniu. Trudno od tych ludzi wymagać, aby robili jeszcze więcej. Niestety, odbijają się nam czkawką fatalne decyzje dotyczące zmniejszenia liczby kształconych lekarzy, brak reform w służbie zdrowia, co spowodowało masową emigrację młodych lekarzy i pielęgniarek. W przypadku niewydolności serca jak w soczewce odbijają się wszystkie problemy, które toczą nasz system ochrony zdrowia. Na to nakłada się jeszcze kwestia olbrzymiego długu, który zaciągnęliśmy w kardiologii.

Jakiego długu?

Ludzie chorzy na choroby przewlekłe podczas nasilenia pandemii nie korzystali ze służby zdrowia, przede wszystkim dlatego, że się bali zakażenia. Niedługo przyjdą do lekarzy w znacznie bardziej zaawansowanych stadiach choroby. I to będzie dramat.

A jeżeli nic się nie zmieni w kwestiach związanych z niewydolnością serca? Jeżeli wszystko zostanie tak jak teraz? Co się będzie działo?