Ból rodzi się w mózgu

Dzwonek telefonu brzmi w sposób szczególny, gdy rozlega się o drugiej nad ranem. Kiedy pracujesz jako anestezjolog na izbie porodowej, ten dźwięk przyprawia cię o kołatanie serca, żołądek lekko podchodzi do gardła, a w przeciążonych arteriach wieńcowych przybywa kolejna warstwa szkodliwego tłuszczu. Zwykle zdarza się to wtedy, gdy ledwie zapadłeś w niespokojny sen w wilgotnej, lecz przegrzanej dyżurce na nierównej kozetce, na której rzucało się i wierciło wielu lekarzy przed tobą. Głos na drugim końcu linii należy na ogół do udręczonej i przepracowanej położnej. Niewykluczone, że usłyszysz tylko: „Znieczulenie – sala numer 4", a zaraz potem ogłuszający trzask odkładanej słuchawki. Legenda miejska głosi, że pewien anestezjolog po otrzymaniu takiej wiadomości ruszył do wskazanej sali, wbił strzykawkę ze środkiem znieczulającym w drzwi, odwrócił się na pięcie i ponownie poszedł spać.

Gdy wchodzisz do sali porodowej o drugiej nad ranem, kiedy to człowiek czuje się szczególnie słaby na duchu, zwykle łatwo przewidzieć, co w niej zastaniesz. Są tam: partner rodzącej sprawiający wrażenie śmiertelnie przerażonego, położna, która bardzo się przejmuje i robi, co może, by dodać wszystkim otuchy, oraz krzycząca z bólu ciężarna kobieta. Stykasz się z osobą, która w normalnych okolicznościach zaprezentowałaby się innym jako ktoś rozsądny i opanowany, lecz teraz zmieniła się w jakąś zdziczałą, irracjonalną bestię, bo cierpi z bólu. Ból odczuwany podczas porodu nie rozróżnia klas społecznych, koloru skóry ani wyznania. Ból wyzwala w nas wszystkich najbardziej podstawowe instynkty. Łączy i zrównuje ludzi, gdyż jest jedyną rzeczą, której doświadczamy wszyscy.

Jako anestezjolog masz zatem do czynienia z kobietą, która domaga się uśmierzenia bólu i możliwe, że teraz wrzeszczy na ciebie i na każdego, kto znajdzie się w jej polu widzenia. Podanie znieczulenia zewnątrzoponowego w tej sytuacji stanowi, delikatnie mówiąc, spore wyzwanie. Gdy jednak wracasz później, kiedy już środek zaczyna działać, wita cię ktoś zupełnie inny – spokojna, miła osoba. Zdolność całkowitej zmiany czyjegoś zachowania dzięki zlikwidowaniu naporu przykrych doznań powodowanych przez rozciągające się i uszkadzane tkanki wywarła na mnie niezatarte wrażenie i nadal jestem zdumiony przemianą, jaka zachodzi wraz z ustąpieniem bólu.

Obecnie uznajemy uśmierzanie bólu podczas porodu za coś właściwego – a w krajach wysoko rozwiniętych znieczulenie stosuje się na żądanie – ale nie zawsze tak było. Przez wieki wahaliśmy się między tezą, że ból należy zdecydowanie zwalczać, a przekonaniem, że jest on niezbędny i ważny dla wyleczenia choroby lub stanowi integralny element stosowanej amputacji przed wynalezieniem narkozy albo podczas „usuwania złych humorów", polegającego na upuszczaniu krwi za pomocą pijawek.

Czasami sądzono, że ból jest nierozerwalnie związany ze skutecznością terapii, stanowi oznakę sił witalnych pacjenta i przyczynia się do jego rozwoju osobistego. Mój trener rugby często wykrzykiwał: „Ból to słabość opuszczająca ciało", a zdanie: „Ból dobrze ci robi; dzięki niemu wiesz, że wciąż żyjesz", padało niekiedy z ust zestresowanych lekarzy szpitalnego oddziału ratunkowego, w którym pracowałem, gdy n-ta danego wieczoru ofiara pchnięcia nożem narzekała na dren w klatce piersiowej umieszczony w celu wypełnienia powietrzem zapadniętego płuca.

Nie musi boleć

Kiedyś kapłani uważali, że ból porodowy wzmacnia więź między matką a dzieckiem, co miało z kolei wspierać pogląd, że istotą macierzyństwa jest poświęcenie, a ingerowanie w ten ból zerwałoby ową więź. Nawet u zarania medycyny ból nie zawsze był postrzegany jako coś, co należy leczyć, głównie dlatego, że stanowił wskazówkę, jak czuje się pacjent i czy kuracja skutkuje. Dopiero po 1800 roku lekarze coraz częściej zajmowali się uśmierzaniem bólu towarzyszącego urazom lub zabiegom chirurgicznym i leczeniem pacjentów chorych na raka oraz cierpiących na ból nienowotworowy, na przykład w wyniku artretyzmu czy migreny.

Kiedy jednak w połowie XIX wieku po raz pierwszy zastosowano narkozę w chirurgii, niektórzy zaczęli wyrażać wątpliwości, czy operowanie nieprzytomnej osoby jest etyczne, oraz niepokoić się, że uśmierzanie bólu mogłoby opóźnić proces zdrowienia. Duchowni oraz niektórzy lekarze obawiali się, że stosowanie narkozy zaszkodzi duszy pacjenta, a więc przykładali kryterium moralne do ustalenia, czy powinno się łagodzić ból. Rozwój medycyny i chirurgii traktowanych jako przedsięwzięcia, które mogą się powieść jedynie dzięki łagodzeniu bólu, oraz zwrot w filozofii w kierunku wartości jednostki doprowadziły do zmiany narracji: ból przestano uważać za konieczność i element ludzkiego życia, a dostrzeżono w nim doznanie, któremu należy zdecydowanie zapobiegać.

Czytaj więcej

Ochrona zdrowia

Lekarz rodzinny wyleczy ból

Resort zdrowia chce, by leczeniem bólu zajmowali się lekarze pierwszego kontaktu. Mieliby się szkolić na studiach podyplomowych w trzech ośrodkach w kraju.

Autorzy dzieł religijnych uważali początkowo, że znieczulenie podczas porodu stanowi pogwałcenie boskiego prawa. Był to oczywiście pogląd promowany przez mężczyzn i dopiero gdy zastosowano chloroform, żeby ułatwić narodziny jednego z dzieci królowej Wiktorii, praktyka zapewniania znieczulenia rodzącym kobietom zyskała aprobatę. Nawet dzisiaj uśmierzanie bólu porodowego wygląda różnie w różnych częściach świata.

Mechaniczne rozciąganie i kurczenie się tkanek w trakcie porodu jest interpretowane i postrzegane przez jedyny w swoim rodzaju pryzmat społeczny oraz kulturowy w środowisku kobiety i od tego też zależy reakcja na to zjawisko. Na przykład w kulturach chińskiej i koreańskiej poród musi sprawiać wrażenie bezbolesnego, więc kobieta znosi go w milczeniu, bo w przeciwnym wypadku przyniosłaby wstyd swojej rodzinie, podczas gdy w innych kulturach uważa się, że głośniejsza reakcja zapewnia większą troskę i uwagę męża. (...)

Poszukiwanie pociechy

Cóż takiego jest w bólu, że jednych ludzi skłania do szukania pomocy medycznej, a innych nie? Gwałtowny zalew informacji wytwarzanych i przekazywanych przez nerwy, gdy się oparzymy, uderzymy, posiniaczymy, zostaniemy ugodzeni nożem lub postrzeleni, coś sobie odmrozimy, przeżyjemy zawód w miłości i w życiu, potłuczemy się, doznamy wstrząsu lub ulegniemy napromieniowaniu, jest dostrzegany, interpretowany i modyfikowany przez nasze mózgi, które są tak niepowtarzalne jak słynne z niepowtarzalności płatki śniegu. Wobec tego również ból jest niepowtarzalny. Jest kwestią indywidualną i często wprowadza w zakłopotanie nie tylko nas, ale i naszych bliskich. (...)

Uczuciem, które pojawia się przede wszystkim, gdy ma się do czynienia z kimś cierpiącym, jest skrajna bezradność. Ból w dużej mierze ma za zadanie wywołać taką właśnie reakcję u innych, ponieważ jesteśmy zwierzętami społecznymi i jednym z celów doświadczania bólu, przejawiającego się w związanych z nim zachowaniach, jest uzyskanie pomocy od innych, a zatem są one ważne dla przetrwania.

Szukanie pomocy po doznaniu obrażenia jest dziś taką samą koniecznością biologiczną jak tysiąc lat temu. Jeśli coś się jednak z czasem zmieniło, to miejsce leczenia i ludzie, do których zwracamy się o pomoc. Tysiąc lat temu chory mógł się udać do świątyni na spotkanie z kapłanem, jako że zdrowie fizyczne i zdrowie duchowe były ze sobą nierozerwalnie złączone, toteż kapłan odgrywał rolę zarówno uzdrowiciela, jak i przewodnika duchowego. W jeszcze bardziej zamierzchłych czasach konsultowaną osobą mógł być miejscowy czarownik, który na ogół komunikował się również z przodkami, żeby zaradzić rozmaitym cierpieniom. Dzisiaj mamy ogromne biomedyczne świątynie, zwane szpitalami, oraz siatki szamanów, zwanych lekarzami rodzinnymi, zorganizowane w postaci hierarchicznego systemu i nadzorowane przez gremia specjalistów.

Charakter wzajemnych relacji lekarza i pacjenta zmieniał się przez wieki w związku z gromadzoną przez nas wiedzą na temat fizjologii i anatomii, a także naszym rozumieniem chorób i sposobów leczenia. Dzisiaj większość członków społeczeństwa jest w stanie pojąć, czym jest ból urazowy, nie dysponując odpowiednią wiedzą na temat skomplikowanych zagadnień neurofizjologicznych. Do pewnego stopnia rozumiemy, że jeśli się zranimy, odczuwamy ból, na tej samej zasadzie jak w samochodzie czy domu, do których się włamano, uruchamia się alarm. Ból jest dzwonkiem alarmowym oznajmiającym, że dzieje się coś złego, i wezwaniem do szukania pomocy medycznej.

Psująca się maszyna

We współczesnym świecie świadomość, że ból stanowi system alarmowy, przynosi jednak ograniczone korzyści, skoro w naszym społeczeństwie dobrowolnie poddajemy się na przykład bolesnym operacjom chirurgicznym, a mimo to ów alarm wyje jak zawsze, chociaż teraz znacznie lepiej potrafimy zrozumieć i leczyć urazy oraz choroby. Właśnie ten rozdźwięk między biologią a psychologią często sprawia, że obecnie radzenie sobie z bólem bywa nieskuteczne. Nawet gdy ból jest wynikiem obrażenia, łatwo zrozumieć potrzebę szukania pomocy, ale i tak zależy on od tego, jak poszkodowany postrzega powagę obrażenia, oraz od jego zachowań prozdrowotnych, które z kolei zależą od licznych czynników psychospołecznych i kulturowych. Większość ludzi, w tym lekarze, nie uświadamia sobie, że organem, który wywołuje ból, jest mózg, a nie złamana kość, uszkodzona tkanka czy krwawiąca rana.

Odczuwanie bólu jest sumą czegoś więcej niż tylko fizyczne obrażenia – jest rezultatem informacji na ten temat przefiltrowanych przez charakter danej osoby, jej geny, płeć, przekonania, oczekiwania, motywacje oraz kontekst emocjonalny. Ulegamy zbiorowemu złudzeniu, że ludzkie ciało to prosta maszyna, którą da się naprawić za pomocą zabiegów medycznych, gdy się zepsuje. W rzeczywistości jednak ludzkie ciało nie jest prostą maszyną; jest organizmem, którego stan z czasem stopniowo się pogarsza, aż w końcu przestaje funkcjonować.

Ból jako doznanie jest często postrzegany w sposób zbyt uproszczony jako przejaw dysfunkcji maszyny, a nierzadko – gdy staje się przewlekły – jest konsekwencją niedostatecznego dbania o maszynę. Niestety, zamiast uznać, że to postawa wobec maszyny musi się zmienić, mamy skłonność do medykalizacji tego bólu, co często przejawia się w stosowaniu nadmiernej ilości smaru w postaci opioidów i zabiegów chirurgicznych, które wcale się nie przyczyniają do poprawy funkcjonowania maszyny i w gruncie rzeczy mogą doprowadzić do znacznego pogorszenia stanu organizmu.

Ujmując to najprościej, trzeba stwierdzić, że powinniśmy przestać postrzegać nasze ciała jako maszyny, które medycyna może naprawić, gdy się popsują. Jeśli ludzie dokształcą się na temat swojego ciała i na temat bólu, to być może uda nam się położyć kres powtarzającym się modom na medyczne machinacje, takie, które – w pewnych wypadkach – mają dalekosiężne konsekwencje, dostrzegane dopiero po upływie dziesięcioleci. Na przykład obecnie, u schyłku epidemii wystawiania recept na opioidy, zaczynamy dostrzegać wpływ tej szerzącej się plagi na pojedyncze osoby i na nasze społeczeństwo.

Czytaj więcej

Nauka

Przeciwbólowe grzyby lepsze niż morfina

Nowa klasa środków przeciwbólowych ma wszystkie korzyści płynące z działania opioidów, ale nie ma żadnych skutków ubocznych i nie uzależnia.

Dawniej stosowanie opiatów było zwyczajem użytkowników narkotyków rekreacyjnych, a powstrzymywanie się od brania opioidów, nawet w obliczu bardzo silnego bólu, uchodziło nie tylko za właściwe, lecz także godne podziwu. Zmieniająca się świadomość korzyści wynikających z leczenia bólu pooperacyjnego lub pourazowego wychyliła wahadło w stronę zwiększonego przepisywania opioidów, ponieważ łagodzenie bólu uznano za prawo człowieka i korzyść dla pacjenta. Teraz jesteśmy świadkami nałogu, odporności, uzależnienia i zespołu abstynencji, a także długoterminowych fizycznych skutków stosowania przez pacjentów opioidów na receptę. Jako lekarze zaczęliśmy sobie uświadamiać, że nadgorliwe zajmowanie się ostrym bólem pooperacyjnym i błędne leczenie bólu przewlekłego (w odróżnieniu od ostrego bólu wywołanego obrażeniami) tym samym lekiem przyniosło niezamierzone skutki. (...)

Leki to za mało

Przez wielu lekarzy ból jest niestety postrzegany – z wielką szkodą zarówno dla lekarza, jak i pacjenta – zaledwie jako objaw, to znaczy środek pomocny do sformułowania diagnozy biomedycznej, a nie cel leczenia sam w sobie, na którym należałoby się skupić. Wielokrotnie podkreślałem, że ból jest doznaniem. Oznacza doznawanie nieprzyjemnych uczuć pochodzących z ciała, uczuć, które są interpretowane przez liczne obszary mózgu odpowiedzialne nie tylko za ich rejestrowanie, lecz także za sposób, w jaki myślisz i czujesz. Przetwarzanie nienormalnych doznań, czy to fizycznych, czy emocjonalnych, wywołuje u nas cierpienie, niepokój i przygnębienie. Ból spowodowany złamanym sercem jest zatem nie mniej przykry niż konsekwencje złamania nogi. Niestety, sposób, w jaki myślimy o bólu, jego medykalizacji i o tym, czy lekarze uważają, że należy go leczyć, czy nie, wpływa na nasze zachowanie wobec tych nienormalnych doznań i na działania, jakie się wówczas podejmuje (jeśli w ogóle), żeby je złagodzić.

W miarę postępu wiedzy naukowej i techniki przeprowadzamy coraz więcej skomplikowanych i inwazyjnych operacji chirurgicznych, a także domagamy się, żeby pacjent współpracował w sensie psychicznym, godząc się na te urazy. Ludzie na ogół nie mają zdolności do autohipnozy i wstrzymywania doznań wynikających z tego, że chirurg rozcina im mostek (zastosowanie hipnozy podczas nacinania klatki piersiowej zostało opisane w publikacjach naukowych), żeby przeprowadzić operację na otwartym sercu. Nie potrafią również sobie później racjonalnie wytłumaczyć, że doznania pochodzące z rozcinanego mostka są w pełni akceptowalne, ponieważ miało to na celu usprawnienie pompowania krwi przez ich serce.

Musimy się zatem uciekać do leków, które mają umożliwić pacjentowi poddanie się tym zabiegom, i stosujemy środki anestetyczne w postaci gazu lub płynu, takie jak propofol, żeby całkowicie stracił on świadomość tego, co się z nim dzieje. Możemy użyć takich środków jak anestetyki miejscowe, żeby zablokować wszelkie doznania docierające do mózgu, zarówno podczas zabiegu chirurgicznego, jak i w celu opanowania bólu pooperacyjnego.

Po operacji stosujemy leki opioidowe, ponieważ wpływają na to, jak pacjent interpretuje doznania docierające z jego ciała, a mianowicie powodują, że jest mu wszystko jedno. Opioidy nazwano lekami „obojętności", bo pozwalają ignorować sygnały wysyłane przez organizm.

Można logicznie argumentować, że ból jest poniekąd zbyteczny w kontekście kontrolowanego urazu, takiego jak operacja. Z biologicznego punktu widzenia celem bólu jest zaalarmowanie organizmu, że doszło do uszkodzenia ciała, bo gdyby uraz został zignorowany, wówczas otwarta rana przyczyniłaby się do infekcji, która mogłaby doprowadzić do śmierci. Można by zatem dowodzić, że skoro przyzwalasz na uraz, alarm bólowy niczemu nie służy, bo masz pełną świadomość, dlaczego zostałeś zraniony. Zgoda na planową operację jest w gruncie rzeczy równoznaczna ze zgodą na to, żeby chirurg rozciął ci skórę, tkanki i kości. Pierwotny charakter owego alarmu oznacza jednak, że niezależnie od tego, w jakim stopniu jesteś świadomy, dlaczego doznałeś obrażenia, on i tak się włącza. (...)

Z nami od zawsze

Podczas naszej ewolucji jako gatunku ból zawsze był w tle, a niekiedy na pierwszym planie. Gdy byliśmy organizmami jednokomórkowymi, nasze jedyne reakcje polegały na wzroście lub na unikaniu bólu. Nawet w obecnym stanie wysokiego rozwoju ból nadal jest nauczycielem – dyskomfort wynikający z przeciwności natury emocjonalnej i fizycznej albo z urazu skłania do uczenia się: nie dotykaj tego, nie idź tam, używaj kremu z filtrem, nie umawiaj się z narcyzami. Mamy szybkie włókna przewodzące ból, które pomagają nam wydostawać się z tarapatów, oraz włókna wolne, które powodują, że wszelkie uporczywe nieprzyjemności pozostawiają po sobie wspomnienie danego zdarzenia i uczą nas unikać tego, co nam zaszkodziło. Czasami akceptujemy dyskomfort i ból, widząc w nich doznania, które musimy cierpliwie znosić, żeby się rozwijać.