NFZ płaci tylko za usługi medyczne wykonaną zgodnie z prawem

Warunkiem finansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych jest ich dopuszczalność

Publikacja: 29.04.2011 04:00

NFZ płaci tylko za usługi medyczne wykonaną zgodnie z prawem

Foto: Fotorzepa, Łukasz Solski Łukasz Solski

Red

Środki za usługi medyczne świadczone z naruszeniem decyzji administracyjnej o zakazie ich wykonywania trzeba zwrócić do NFZ jako świadczenie nienależne. Nawet jeśli usługi były leczniczo poprawne.

Tak orzekł Sąd Apelacyjny w Krakowie (I ACa 903/10).

Wojewódzki oddział Narodowego Funduszu Zdrowia domagał się zasądzenia od Spółki Ginekologia i Położnictwo 1 mln 254 tys. 906 zł jako zwrotu bezzasadnie wypłaconego wynagrodzenia w związku z zawartą umową o świadczenie usług medycznych. Przedmiotem umowy było udzielanie określonych świadczeń opieki zdrowotnej.

Umowa stanowiła, iż w razie niewykonania lub nienależytego ich wykonania z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy NFZ może dochodzić odszkodowania.

Umowa wskazywała też, iż do spraw w niej nieuregulowanych stosuje się ogólne warunki takich umów. Z § 28 owych warunków wynikało, że gdy NFZ stwierdzi przekazanie świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych, mają zostać zwrócone w terminie 14 dni od otrzymania wezwania.

Państwowy powiatowy inspektor sanitarny wydał 19 stycznia 2009 r. decyzję i nakazał Spółce Ginekologia i Położnictwo, by zaprzestała zabiegów wymagających opieki medycznej trwającej powyżej doby. Decyzja miała charakter ostateczny.

Mimo to spółka od 15 lutego 2009 r. do 23 lipca 2009 r. wykonywała takie świadczenia. Wystawiła za nie NFZ rachunki na 1 mln 254 tys. 906 zł. Zostały zapłacone.

NFZ wystosował 21 lipca 2009 r. do spółki pismo, iż "rozwiązuje bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę z powołaniem się na decyzje organów Inspekcji Sanitarnej".

Sąd okręgowy, do którego trafił spór, uwzględnił powództwo NFZ, a jego stanowisko zaakceptował sąd apelacyjny.

W ocenie sądu podstawą żądania są wzajemne obowiązki stron wynikające z umowy, w tym z ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Istotne było też, że w okresie realizacji świadczeń obowiązywał skuteczny zakaz ich wykonywania. Późniejsze ewentualne stwierdzenie nieważności zakazu nie może mieć wpływu na ocenę treści stosunku prawnego między stronami oraz ich zachowania.

Stosownie do § 5 ust. 1 ogólnych warunków umów świadczeniodawca jest zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami określonymi w ustawie z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027), z odrębnymi przepisami oraz z wymaganiami określonymi przez prezesa NFZ na podstawie art. 146 ust. 1 pkt 3 i art. 159 ust. 2 ustawy.

Zdaniem sądu apelacyjnego, gdy wydany został ostateczny zakaz wykonywania świadczeń, a wykonanie narusza przepisy ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, ich finansowanie było niedopuszczalne. W tych warunkach zastosowanie musiały znaleźć postanowienia § 28 ogólnych warunków umów, nakazujące zwrot wynagrodzenia jako świadczenia nienależnego.

W ocenie sądu apelacyjnego bez znaczenia pozostaje efekt leczniczy tych świadczeń. Weryfikacja wykonanych na rzecz świadczeniobiorców usług medycznych polega bowiem nie tylko na ich poprawności, lecz i na formalnej dopuszczalności.

 

Środki za usługi medyczne świadczone z naruszeniem decyzji administracyjnej o zakazie ich wykonywania trzeba zwrócić do NFZ jako świadczenie nienależne. Nawet jeśli usługi były leczniczo poprawne.

Tak orzekł Sąd Apelacyjny w Krakowie (I ACa 903/10).

Pozostało jeszcze 92% artykułu
Nieruchomości
NSA wydał kluczowy wyrok ws. zamku w Stobnicy
Prawo karne
Prokurator Ewa Wrzosek zabrała głos ws. przesłuchania Barbary Skrzypek
Praca, Emerytury i renty
13. emerytura nie dla wszystkich seniorów. Te grupy nie otrzymają świadczenia
Aplikacje i egzaminy
Najgorszy wynik zdawalności na egzaminie sędziowskim od lat
Materiał Promocyjny
Konieczność transformacji energetycznej i rola samorządów
Praca, Emerytury i renty
Plaga jednodniowych L4. Receptą może być ograniczenie zasiłku chorobowego
Materiał Promocyjny
Sezon motocyklowy wkrótce się rozpocznie, a Suzuki rusza z 19. edycją szkoleń