Po co powstały grupery i optymalizatory?

Marek Wesołowski, lekarz chirurg, prezes firmy SGA:

NFZ mając monopol narzucił określony sposób rozliczeń. W ramach tego systemu w 2008 roku w szpitalach wprowadzono Jednorodne Grupy Pacjentów, mutację ogólnoświatowego systemu DRG (Diagnosis Related Groups). To co Niemcy robili przez 4 lata - NFZ opracował w zbyt krótkim czasie i wdrożył w ciągu 4 miesięcy. Za szybko, za powierzchownie. To poturbowało wszystkie jednostki służby zdrowia. Początkowo szpitale nie potrafiły odzyskać nawet 30 proc.  należnych pieniędzy. Trzeba było im pomóc.

Czyli wykorzystaliście wady systemu?

Nie. Korygowaliśmy wady systemu. JGP oparto na ICD 9 i ICD 10, to klasyfikacje  kliniczne – nie uwzględniające kosztów terapii. NFZ nakazał używanie ich dla potrzeb rozliczeń, chociaż są ekonomicznie niejednoznaczne. Lekarz może kilkoma kombinacjami kodów ICD opisać to samo zdarzenie. Np. przyjęto pacjenta z padaczką, który ma drgawki. I padaczka i napad drgawek mogą być główną diagnozą. Prawdą jest, że przyjęto pacjenta chorego na padaczkę z objawami drgawek. Prawdą jest też, że przyjęto pacjenta z drgawkami w przebiegu padaczki. Obydwie diagnozy są uprawnione, jednak w zależności od tego, która z nich będzie wskazana jako główna, szpital otrzyma inne pieniądze.

Kolejny przykład: pacjent ma zapalenie płuc, dość proste, otrzymuje antybiotyk. I za to szpital dostaje kwotę x. A jeżeli ma jeszcze płyn w opłucnej, to należy wykonać odsysanie. Ponieważ wpisałem drenaż opłucnej to dostaję połowę kwoty x. Czemu? Bo to prosty zabieg. Czyli system stworzył patologię. Jeden przypadek może pasować np. do czterech grup. A każda z inną wyceną. NFZ rozumie to, ale tworzy mniej więcej taki przekaz „jesteśmy hojni, niech szpitale wybiorą sobie droższą grupę".

Twoje wybory zależą od tego, co wiesz

Tylko 19 zł
za pierwszy miesiąc dostępu do rp.pl

Subskrybuj

I z powodu tej hojności NFZ zbudowaliście optymalizator?

Też, ale nie tylko. Zbudowaliśmy gruper z „suflerem". Wpisuje się datę urodzenia,  diagnozy, procedury, itd i uzyskuje się różne warianty rozliczeń do wyboru. Szpital może wybierać najdroższy. Ktoś kiedyś zapytał  mnie, czy można uznać, że aplikacja służy do naciągania NFZ na kasę. „Naciągnie" zakłada nieuczciwość, a optymalizator pozwala jedynie do maksimum wykorzystać system stworzony przez NFZ. Jest tylko narzędziem. Narzędzie nie może być nieuczciwe.

Są jednak niejednoznaczne sformułowania. W materiałach promocyjnych grupera jest zalecenie, by optymalizację robić przed wypisaniem ze szpitala. Dlaczego?

Kiedy pacjent opuszcza szpital to się o nim zapomina. A kiedy jeszcze jest w szpitalu, dokumentacja medyczna jest na miejscu. I optymalizator pokazuje co powinno się jeszcze udokumentować. Od razu można uzupełnić to o czym zapomnieliśmy.

A to nie jest tak, że lekarz może dopisać dodatkowe procedury, bo tak wskazuje mu optymalizator, chociaż są niepotrzebne?

Nie, bo musiałby skłamać. My dostarczamy pełny opis procedur wykonywanych w danym przypadku, ale to lekarz decyduje co wybierze. Podpowiedzi służą zapominalskim. „Zrobiłem resekcję wątroby, a z optymalizatora wychodzi, że można też rozliczyć przetoczenie krwi. Przy takiej operacji oczywiście podano krew, a ja zapomniałem ją rozliczyć." O to chodzi.

Czy można „naciągnąć" NFZ na pieniądze?

Tak. Lekarz może np. wykonać zbędną procedurę, bo za to będzie dodatkowe 1000 zł, ale przecież kieruje się przysięgą Hipokratesa i nie robi tego.

Czy NFZ jest w stanie zweryfikować czy wykonane świadczenia były konieczne? Czy też wykonane dla uzyskania dodatkowych punktów?