Prof. Maciej Krzakowski: Więcej zaawansowanych raków

Pandemia wywróciła do góry nogami cały sektor ochrony zdrowia. Jak w ciągu ostatniego roku zmieniła się ścieżka pacjentów onkologicznych?

Niestety, w okresie epidemii ścieżka pacjentów uległa znaczącemu zaburzeniu. W marcu, kwietniu i maju ubiegłego roku bardzo zmalała liczba kart DILO i zmniejszyła się liczba wykonywanych diagnostyk obrazowych, tomografii komputerowych, badań rezonansu magnetycznego, a także wielu badań endoskopowych. Wiele oddziałów chorób płuc zostało przekształconych w oddziały covidowe. W efekcie drastycznie zmalała liczba bronchoskopii. A to badanie jest podstawą procesu diagnostycznego w kierunku raka płuca. Do tego wszystkiego niezwykle ucierpiała profilaktyka. Odsetek kobiet zgłaszających się na cytologię spadł do 13 proc. tych, które powinny się zgłaszać. Podobnie zapaść zauważalna jest także w zakresie mammografii czy kolonoskopii. To wszystko spowodowało zmniejszony napływ chorych, którzy dłużej czekali na rozpoczęcie leczenia. Obecnie obserwujemy większą liczbę chorych w zaawansowanym stadium.

Co w przypadku raka płuca oznacza zaawansowany stadium?

W raku płuca posługujemy się skalą TMN, czyli skalą stopnia zaawansowania nowotworu, uwzględniającą stan guza pierwotnego i regionalnych węzłów chłonnych oraz narządów odległych. Pierwszy i drugi stopień to chorzy, którzy w większości są pacjentami do leczenia chirurgicznego, czyli postępowania radykalnego. Część chorych w trzecim stopniu również może być leczona radykalnie. Natomiast wszyscy chorzy w stopniu czwartym i niektórzy w trzecim, szczególnie trzecim C, to już są chorzy, którzy są leczeni paliatywnie. Czyli zmniejszamy dolegliwości i zwalczamy objawy choroby, wydłużamy życie, poprawiamy jakość, ale w większości tych chorych nie jesteśmy w stanie wyleczyć. W normalnych czasach odsetek chorych w stadium zaawansowanym to było nieco ponad 40 proc. Obecnie nikt takich badań nie przeprowadził, ale ten odsetek na pewno jest większy.

1 stycznia na liście leków refundowanych znalazły się cząsteczki przeznaczone do nowoczesnego leczenia raka płuca. Czy chorym w zaawansowanym stadium można je podawać?

To są terapie, które obejmują chorych w czwartym stopniu zaawansowania i tu mam na myśli immunochemioterapię jak również chorych w czwartym i część chorych w trzecim stopniu, co dotyczy leków ukierunkowanych molekularnie. Kwalifikowanie chorych do tych leków obejmuje nie tylko zidentyfikowanie biomarkera, czyli czynnika predykcyjnego (np. ekspresji PDL1), ale również wymaga określenia ogólnego stanu i sprawności ważnych narządów, czyli wątroby, nerek, szpiku, układu oddechowego. Niestety, część chorych na skutek przewlekającej się diagnostyki traci szansę na wykorzystanie tych leków ze względu na to, że choroba postępuje, diagnostyka trwa zbyt długo i dochodzi do dysfunkcji nerek czy wątroby. W rezultacie chory nie kwalifikuje się do takiego leczenia.

Przewlekła diagnostyka to wyłącznie efekt pandemii?

Nie, to problem, z którym borykamy się od dawna. Średni czas od momentu, kiedy występują pierwsze objawy do momentu, kiedy chory uzyskuje rozpoznanie i może być leczony, to średnio dziesięć tygodni. Możemy sobie wyobrazić, że skrajna wartość to kilka miesięcy. To stanowczo za długo. Epidemia na pewno ten proces jeszcze zachwiała. I mimo naszych starań są tacy chorzy, którzy nie mogą być leczeni, bo to leczenie może być dla nich groźne. Jeżeli u chorego występuje niewydolność narządowa, to zastosowanie leczenia może mieć przeciwstawny efekt.

Co przy okazji pandemii zostało zaniedbane?

Nie skupiałbym całej winy na koronawirusie. Procesy diagnostyczne w onkologii, a w przypadku raka płuca w szczególności, powinny być zreformowane niezależnie od tego, że jest pandemia. W przypadku raka płuca jest problem współpracy lekarzy kilku specjalności. To lekarze POZ, pneumolodzy, torakochirurdzy i onkolodzy. Uzyskanie większej koordynacji w zakresie współpracy tych wszystkich dziedzin wydaje się być kluczowe.

Diagnostyka raka płuca jest obecnie w Polsce postępowaniem nadmiernie etapowym. Są ośrodki, które wykonują tylko podstawowe minimum – badanie przedmiotowe, podmiotowe i najprostsze obrazowanie. Są ośrodki, które oprócz tego wykonują badania endoskopowe, ale wysyłają materiał pobrany w trakcie endoskopii na badania patomorfologiczne i molekularne do innego ośrodka. To jest niedobre, gdyż powinno się odbywać w tym samym miejscu. Wreszcie są ośrodki, które diagnozują, ale nie leczą, a jedynie wysyłają pacjentów do innych ośrodków.

Z kolei w ośrodkach, które leczą, często brak dostępności wszystkich metod leczenia. Mam na myśli nie tylko leczenie farmakologiczne, ale również radioterapię, którą coraz częściej powinniśmy umiejętnie kojarzyć z leczeniem systemowym. To wszystko powoduje wydłużenie i nie zawsze prawidłowe postępowanie. W Polsce w stadium miejscowego zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca zbyt rzadko stosuje się połączenie radioterapii i chemioterapii, szczególnie połączenie jednoczesne. A jest to standard leczenia na świecie. W Stanach Zjednoczonych mniej więcej połowa chorych w stadium miejscowego zaawansowania jest poddawana radiochemioterapii jednoczesnej, w Polsce jest to niespełna 20 proc. Ta znaczna różnica wynika z tego, że w wielu ośrodkach nie ma radioterapii albo nie ma współpracy z ośrodkiem, który ma radioterapię i w momencie rozpoznania nie rozważa się w ogóle takiego połączenia.

Coraz częściej mówi się o konieczności stworzenia centrów diagnostyki i leczenia raka płuca?

Wierzę głęboko, że będą, bo przeszliśmy już chyba najtrudniejszy etap uzyskania konsensusu środowisk. Tu mamy zaangażowane trzy duże środowiska: lekarzy specjalistów chorób płuc, torakochirurgów i onkologów. Na początku były pewne trudności w uzgodnieniu zasad funkcjonowania tego, co nazywamy kompleksowym ośrodkiem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w raku płuc, czyli Lung Cancer Unit, ale te różnice w podejściu zostały całkowicie wyjaśnione. W tej chwili mówimy jednym głosem, że te ośrodki są konieczne do uzyskania w Polsce lepszych wyników leczenia.

Teraz jesteśmy na etapie rozwiązań organizacyjnych. Znając wole Ministerstwa Zdrowia, myślę, że wkrótce te ośrodki powstaną.

Już w przyszłym roku?

Jeżeliby one ruszyły 1 stycznia 2022 r., to ja osobiście byłbym zadowolony. Choć może wolałbym, żeby to było wcześniej np. we wrześniu tego roku. Do tego trzeba jednak się przygotować, bo to nie jest łatwa decyzja. Kluczem do sukcesu tego projektu jest stworzenie warunków dla tworzenia konsorcjów. Mało jest takich ośrodków, które w jednym miejscu mają wszystko. Ale jest naprawdę realna możliwość, zawierania rzeczywistych porozumień o współpracy. Tylko to musi być rzeczywiste, a nie na papierze.