Postanowiliśmy przyjrzeć się programom polityki zdrowotnej głównych sił politycznych, a ściślej ich planom co do finansowania służby zdrowia. Gra idzie przecież o ponad 100 mld złotych rocznie. Porównanie dało efekty dość zaskakujące. Mówiąc w skrócie, mniejsze partie nie mają do powiedzenia nic, za to większe – chyba aż za dużo.

Cztery mniejsze ugrupowania: PSL, Ruch Palikota, PJN i KNP Janusza Korwin-Mikkego, w swoich dokumentach programowych w ogóle nie zajmują się kwestią finansowania opieki zdrowotnej (jeśli nie liczyć dwóch enigmatycznych zdań w deklaracji PJN).

Nadmieńmy, że Ruch Palikota i KNP JKM nie piszą o polityce zdrowotnej w ogóle, a PSL poświęciło temu tematowi jeden akapit.

*

To rozczarowanie rekompensują jednak trzy większe partie: PO, PiS i SLD. Prawdopodobnie mało kto wie, że każda z nich proponuje w polskim systemie zdrowia prawdziwą rewolucję. Zacznijmy od opozycji. Rewolucja, jaką de facto zapowiada PiS w programie zatytułowanym „Solidarni z pacjentami", to likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia i finansowanie służby zdrowia z budżetu. Jest to

powrót do programu z 2005 r., który został wówczas zarzucony natychmiast po wygranych przez partię Jarosława Kaczyńskiego wyborach: nowy minister zdrowia prof. Zbigniew Religa był przeciwnikiem finansowania budżetowego.

Nawiasem mówiąc, autorzy programu PiS wielokrotnie odwołują się do dziedzictwa prof. Religi, jednak, jak widać, nie w tym punkcie. Finansowanie z budżetu nie oznacza jednak, że powrócimy do systemu, jaki funkcjonował w PRL i w III RP aż do 1999 r., czyli do tzw. systemu zaopatrzeniowego, w którym państwo po prostu zatrudnia lekarzy i inny personel medyczny i zapewnia opiekę zdrowotną tak samo, jak zapewnia np. bezpieczeństwo publiczne. Zgodnie z programem nadal będziemy mieli tzw. system z płatnikiem trzeciej strony, tylko że obowiązki obecnego płatnika (NFZ) przejmą urzędy wojewódzkie.

W tym miejscu warto jednak przypomnieć, że zadania NFZ nie sprowadzają się do uruchamiania przelewów bankowych. Fundusz wykonuje całość pracy związanej z zarządzaniem środkami na ochronę zdrowia finansowanymi z ubezpieczenia zdrowotnego: przede wszystkim organizowaniem procesu wyboru dostawców (w tym oceną ich kosztów), zawieraniem z nimi umów i rozliczaniem ich.

Te zadania nie znikną – będą je musiały przejąć urzędy wojewódzkie. Jeśli będą robić to oddzielnie, ich siła przetargowa w stosunku do świadczeniodawców będzie mniejsza niż siła NFZ. Zapewne wzrosną też koszty administracyjne, dość niskie w NFZ (1 proc. przychodów). Nasuwa się więc pytanie: po co ta zmiana? Jedyne uzasadnienie w programie PiS to stwierdzenie, że obecny system „nie sprawdził się".

To trochę mało jak na planowaną rewolucję w administracji państwowej i w życiu pacjentów. Warto przypomnieć, jakie zamieszanie towarzyszyło wprowadzeniu kas chorych w 1999 roku. Czy naprawdę warto po zaledwie ośmiu latach funkcjonowania NFZ wracać do finansowania służby zdrowia bezpośrednio z budżetu?

Generalnie problem finansowania służby zdrowia nie jest mocną stroną programu PiS (zawierającego skądinąd kilka wartych przedyskutowania pomysłów). Świadczy o tym: brak jasnej i precyzyjnej koncepcji finansowania planowanej „sieci szpitali publicznej", błędne dane na temat obecnego poziomu wydatków publicznych na zdrowie (nie wynoszą one, jak pisze się w programie, 4 – 4,5 proc. PKB, ale 5,3 proc. w 2009 r.) i wreszcie sprzeczność w zapowiadanych sposobach wynagradzania świadczeniodawców.

Z jednej strony zapowiadane jest wprowadzenie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej finansowania kapitacyjnego (czyli opłacania lekarzy z góry na podstawie przypisanej do danego specjalisty liczby pacjentów, tak jak dzieje się teraz w podstawowej opiece zdrowotnej).

Z drugiej kilka stron dalej dowiadujemy się, że wojewodowie będą jednak rozliczać osobno każde świadczenie (system fee for service). Być może autorzy chcą wprowadzić fee for service w podstawowej opiece zdrowotnej, jednocześnie likwidując to rozwiązanie w opiece specjalistycznej. Niestety, bardziej prawdopodobne jest, że po prostu brak tu spójnej koncepcji programowej.

Druga z partii opozycyjnych, Sojusz Lewicy Demokratycznej, także zamierza zlikwidować NFZ – ale tylko częściowo. SLD postuluje rozwiązanie centrali funduszu i przekazanie jej kompetencji Ministerstwu Zdrowia. Oddziały NFZ mają być samodzielne i mają pozostawać pod kontrolą władz samorządowych. Czy czegoś nam to nie przypomina? Tak, to jest oczywiście system kas chorych, zlikwidowany w 2003 r. przez... rząd SLD!

To naprawdę rzadki przypadek, żeby partia polityczna tak jawnie kwestionowała własne działania z niedalekiej przeszłości. Jednocześnie SLD chce wprowadzić konkurencję dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Niestety, w tym miejscu brak jakichkolwiek szczegółów, a szkoda, bo moglibyśmy porównać propozycje lewicy z planami partii rządzącej.

*

Kluczowy postulat Platformy Obywatelskiej dotyczy wprowadzenia konkurencji o składkę zdrowotną płaconą obecnie do NFZ. Rozwiązanie to warte jest rozważenia i szerszej dyskusji, którą chętnie podejmujemy jako autorzy opublikowanego niedawno w ramach programu Ernst & Young „Sprawne państwo" raportu pt. „Ocena możliwości poprawy działania polskiego systemu ochrony zdrowia: współpłacenie i prywatne ubezpieczenia zdrowotne", gdzie szczegółowo opisaliśmy szanse i zagrożenia wiążące się z konkurencją w systemie bazowym.

Prawdą jest, że – sądząc po doświadczeniach holenderskich – konkurowanie o składkę Polaków może stworzyć motywację dla NFZ i innych publicznych i prywatnych funduszy do szukania świadczeniodawców najwyższej jakości usług – jednak dalsze założenia budzą nasze wątpliwości.

Przede wszystkim samo oparcie systemu na konkurencji płatników nie jest wystarczające, niezbędne są szerokie regulacje, znacząco wykraczające poza pojawiający się w programie PO zapis o mechanizmach zakazujących dyskryminacji. Niezbędne byłoby zbudowanie systemów wyrównywania ryzyka, aby zmniejszyć motywację ubezpieczycieli do konkurowania tylko o bardziej opłacalnych młodych i zdrowych pacjentów. Konieczne byłoby też zapewnienie swobody zawierania umów między świadczeniodawcami i płatnikami i zwiększenie przejrzystości systemu.

Program PO nie precyzuje, czy prywatny ubezpieczyciel odpowiadałby za całość ryzyka ubezpieczonego (jak w Niemczech czy USA), czy też przewiduje się wyodrębnienie podkoszyka publicznego ubezpieczenia, obejmującego ryzyko chorób przewlekłych, wiążących się z dużymi kosztami (na wzór wspomnianej Holandii).

Pytanie, jakie są realne szanse na wprowadzenie proponowanych rozwiązań już w 2013 r. (zapowiedź PO), jest naszym zdaniem retoryczne, mając na uwadze ogrom niezbędnych prac koncepcyjnych, legislacyjnych i organizacyjnych. Dla przykładu podajmy, że prace nad wprowadzaniem regulowanej konkurencji w holenderskim systemie zdrowia trwały kilkanaście lat.

Przypomnijmy także, że deklaracje PO dotyczące wprowadzenia konkurencji w systemie bazowym pojawiały się już wcześniej (w 2010 r. deklarowano, że pilotaż tych rozwiązań ruszy w 2011 r.). Naszą wiarę w powodzenie szybkiego przygotowania dobrych regulacji i ich wdrożenia osłabiają także losy projektu ustawy o dobrowolnych ubezpieczeniach zdrowotnych (znacznie mniej złożonej), która pomimo deklaracji wciąż nie została przekazana do Sejmu.

W programie brak jest informacji o dalszych pracach nad tym projektem i chęci wprowadzenia go w życie; pytanie, czy oznacza to wycofanie się PO z poprzednich pomysłów i dalszy brak regulacji coraz szerzej funkcjonującego rynku dodatkowych ubezpieczeń?

W programach wyborczych partii uderza przekonanie, że polskiemu systemowi zdrowia potrzebna jest jakaś radykalna reorganizacja. Na poparcie tej tezy nie przedstawia się żadnych argumentów.

Zapowiadane rewolucje są, naszym zdaniem, albo błędne (PiS), albo nie do końca przemyślane (SLD), albo wymagające szerszych zmian systemowych (PO). Jednocześnie partie za mało uwagi poświęcają temu, w jaki sposób poprawić zarządzanie i finansowanie służby zdrowia w ramach istniejących struktur (choć docenić trzeba podjęcie problemu informatyzacji przez wszystkie trzy ugrupowania).

Jeśli rzeczywiście mamy mieć bardziej efektywny system finansowania służby zdrowia, to przed polskimi politykami jest jeszcze dużo pracy.

Iga Magda jest adiunktem w Szkole Głównej Handlowej i dyrektorem Programu Badań i Innowacji Społecznych w Instytucie Badań Strukturalnych.