Dzielenie biedy w polskiej służbie zdrowia

W niedawnym wywiadzie dla "Rzeczpospolitej" wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda bronił obniżenia procedur inwazyjnych w kardiologii tłumacząc, że opierały się one na cenach sprzed 10 lat, kiedy stenty kosztowały nawet dziesięć razy drożej.

Rzeczywiście, stenty uwalniające leki, które weszły do użytku na początku ubiegłego wieku, kosztowały 11-12 tys. zł, ale ceny zaczęły szybko spadać. Tyle że stwierdzenie pana ministra, że ich dzisiejsze ceny wahają się między 1000 a 1500 zł to półprawda, która wprowadza zamieszanie. Klasyczne stenty metalowe uwalniające leki kosztują nawet 900 zł, te nowej generacji – ok. 1500 zł, ale stenty biodegradowalne uwalniające leki osiągają już 4000 zł. Tyle że to nie stenty odgrywają główną rolę w wycenie procedury. Tak było kiedyś. Dziś stanowią tylko 10 proc. jej wyceny.

Za co więc płaci NFZ?

Główną część kosztów związanych z procedurą stanowi amortyzacja aparatury, koszty ogólne, na które składa się ogrzewanie, gaz, elektryczność, opłaty związane z funkcjonowaniem szpitala i przede wszystkim wynagrodzenia dla personelu. Do zabiegu angioplastyki wieńcowej potrzebne jest minimum pięć osób – lekarz, dwie pielęgniarki, technik elektrokardiologii i salowa. Można się zgodzić z panem ministrem, że niektóre procedury były przeszacowane, jeśli odnosić to do ceny stentu, ale nadwyżka opłacała pracę personelu, a także inne formy leczenia w kardiologii inwazyjnej i zachowawczej. Ponadto trzeba pamiętać, że w kardiologii inwazyjnej wykonywanych jest wiele procedur w ogóle nie ujętych w jednorodnych grupach pacjentów (JGP) i ich koszty nie są szpitalowi zwracane przez NFZ. Należy do nich wiele zabiegów, jakie wykonujemy z użyciem dodatkowych urządzeń, takich jak balony uwalniające leki czy rotablacja, czyli wiertło używane przy bardzo zwapniałych zmianach w tętnicach wieńcowych, które nie dają się poszerzyć przy pomocy balonów. Do ich stosowania jesteśmy zmuszeni coraz częściej, bo mamy coraz większy odsetek ludzi starszych, którzy mają wielonaczyniową chorobę wieńcową, z rozsianymi i zwapniałymi zwężeniami. Ministerstwo zapewne o tym nie wiedziało...

Wielokrotnie wnioskowaliśmy do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji o wprowadzenie tych urządzeń. Bez skutku. Ostatnio Asocjacja Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wysłała pismo z całym katalogiem propozycji nowych świadczeń i urządzeń, które miałyby być refinansowane przez NFZ. W propozycjach ujęliśmy także pacjentów, którzy po zabiegu np. angioplastyki wieńcowej wymagają leczenia na oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej — ludzi starszych, często z wieloma chorobami współistniejącymi, z rozsianą miażdżycą, ze złą kurczliwością serca. Tego typu chorych NFZ nie widzi dziś jako oddzielnej grupy. Są tak samo finansowani jak wszyscy, a koszty z nimi związane są olbrzymie. Obawiamy się, że jeżeli pieniądze, które zostały zaoszczędzone na zabiegach interwencyjnych, znikną z kardiologii, nie będziemy mogli ich leczyć tak, jak powinniśmy.

Ministerstwo przekonuje, ze nadwyżka zasili kardiologię zachowawczą i leczenie pacjentów z już udrożnionymi tętnicami, a więc także i tych, o których pan mówi.

To prawda. Część pieniędzy zaoszczędzonych na procedurach zostało wprowadzonych do leczenia niewydolności serca, ale zintegrowanej opieki nad chorym, o której tyle się mówi, wciąż nie ma i najwcześniej zostanie wprowadzona od 1 stycznia przyszłego roku. Prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego prof. Piotr Hoffman zaproponował ministrowi Radziwiłłowi, że złożymy do ministerstwa i AOTMiT program Kardiologia 2017 plus — cały katalog procedur i całościowej opieki nad pacjentem w perspektywie wieloletniej, co w tej chwili w ogóle nie jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Chcieliśmy pokazać, jakich chorych będziemy leczyć i w jaki sposób na przestrzeni kilku — kilkunastu najbliższych lat. Coraz częściej będą to ludzie starsi, bo społeczeństwo w naturalny sposób się starzeje, długość życia się wydłuża i w związku z tym więcej ludzi będzie chorować na choroby kardiologiczne, które zdarzają się tym częściej, im więcej jest ludzi starszych. Gdy słyszę, że trzeba zabrać pieniądze z kardiologii interwencyjnej, bo tam są przeszacowane procedury i świetnie się dzieje, a przesunąć na inne dziedziny medycyny, bo tam jest źle, to myślę, że niekoniecznie oznacza to, że tam się istotnie poprawi, za to tu może się zepsuć. To próba równego dzielenia biedy, a wiadomo, że w całym systemie ochrony zdrowia w Polsce jest za mało pieniędzy, bo wydajemy 4,5 proc. PKB na głowę mieszkańca, a średnia europejska to 8 proc.. Nie widać, by robiono ruchy w kierunku dołożenia do tego chronicznie niedofinansowanego system.

Ministerstwo twierdzi, że obniżka wycen oparta została na rzetelnych wyliczeniach opartych na HTA (Health Technology Assessment), czyli ocenie technologii medycznych.

HTA składa się z trzech części – oceny efektywności klinicznej danej metody leczenia czy danego urządzenia opartej o analizę Evidence Based Medicine, czyli klinicznych badań randomizowanych, na analizie ekonomicznej opartej o zasady farmakoekonomiki i budget impact, czyli wpływie wprowadzonej nowej technologii leczenia na budżet płatnika, w przypadku Polski – NFZ. O ile uważam, że sama zasada jest słuszna, to dalsze obniżanie ceny stentów, które i tak są dość niskie, może przynieść niewielki pożytek. A jeżeli chorzy, co jest założeniem nowelizacji ustawy o refundacji, będą musieli dopłacać do niektórych urządzeń, to postawi ich w sytuacji niedobrej, a lekarzy w sytuacji niezręcznej.

Ministerstwo broni się, że nie będzie dopłat...

A co będzie, jeśli chory stwierdzi, że chce mieć stent, który nie jest ujęty w limicie cenowym, tylko ten, do którego zechce dopłacić, tak, jak to dziś jest z lekami? Kardiolodzy już dziś nie mogą używać nowoczesnych leków przeciwpłytkowych, które są lepsze, szczególnie u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, niż klopidogrel, który jest już lekiem przestarzałym. Wiadomo, ze tamte redukują śmiertelność, ale od wielu lat nie są refundowane i cena za ich opakowanie wynosi ponad 200 zł na miesiąc leczenia. Nawet jeżeli my włączamy ten lek w pracowni hemodynamicznej u kogoś z zawałem serca, a jest to emeryt czy rencista, i potem mówimy, że dobrze by było, by ten lek kontynuował przez rok, to słyszymy, że go na to nie stać. Obawiamy się, że to samo może się stać z urządzeniami. Jeśli wiemy, że jest lepszy stent, ale nie mieści się w limicie, ale jest refundowany np. w 30-50 proc., tak jak leki, to będziemy musieli pacjentowi powiedzieć: „Możemy panu wszczepić stent taki i taki, ale stent, który byłby dla pana lepszy jest nierefundowany w całości i wymaga dopłaty”. Nie wyobrażam sobie takiej rozmowy u chorego z zawałem serca, bo to niemożliwe. Dojdzie do niej zapewne w przypadku skierowanych do planowych zabiegów angioplastyki wieńcowej. Zrobi się podział na chorych, których stać, i tych, których nie stać. Dopóki było to w gestii szpitali, mogły kupować część stentów w normalnej cenie, a przynajmniej jakąś część droższych, no. biodegradowalnych, bo było je na to stać. Teraz tak nie będzie. To czego należy się obawiać to sytuacja, kiedy będziemy musieli dobierać nie urządzenie, np. stent, do pacjenta, a odwrotnie, pacjenta do stentu.

Usprawiedliwiając zmiany ministerstwo podpiera się wynikami raportu NIK na temat sytuacji w kardiologii.

Raport stwierdził, że procedury kardiologii zachowawczej są niedoszacowane i należy przenieść część pieniędzy z kardiologii interwencyjnej do zachowawczej. Ale NIK uczciwie zauważył, że leczenie interwencyjne, w przeciwieństwie do zachowawczego, zmniejsza śmiertelność. Naszym zdaniem przenoszenie z procedur, które są wysoce efektywne, do procedur nieefektywnych, jest wysoce nieracjonalne.